text
stringlengths 80
6.25k
| text_len
int64 32
3.12k
| src
stringclasses 7
values |
|---|---|---|
en intraveneuze corticosteroïden Op basis van de <PERSOON> criteria kan na # tot # dagen betrouwbaar worden beoordeeld of deze therapie succesvol zal zijn Klinische respons wordt zeker verwacht binnen <DATUM> dagen, het moment waarop moet worden beslist hoe aanvullende therapie er uit ziet, aangezien in deze patiëntenselectie rescue-therapie nodig is voor het voorkomen van proctocolectomie Bij systematische review van predictoren voor falen van corticosteroïdtherapie lijken uitbreiding van ziekte, defecatiefrequentie, lichaamstemparatuur, hartslagfrequentie, CRPgehalte, albumineconcentratie en eventuele radiologisch ongunstige tekenen van klinisch nut (Turner, ###) Al deze factoren lijken te passen in langer bestaande en uitgebreide, en dus Er zijn vier gecontroleerde studies met intraveneus ciclosporine gerapporteerd in patiënten met ernstige CU In de eerste studie werden ## patiënten gerandomiseerd naar #mg/kg ciclosporine of placebo (Lichtiger, ###) Negen van de ## met ciclosporine behandelde patiënten hadden een respons t o v geen in de placebo groep De responders werden vervolgens # maanden behandeld met ciclosporine p o waarbij ##% in remissie bleef De studie werd voortijdig gestopt wegens succes van ciclosporinetherapie; het eindpunt colectomie was in beide groepen evenwel niet statisch significant verschillend In een tweede ciclosporine groep en ##% van de prednison groep De responders werden voorts verder behandeld met dezelfde medicatie p o , en na ## maanden behield ##% van de ciclosporine groep en ##% van de prednison groep een klinische remissie In een derde studie werden ## ##% in de andere kleine, combinatietherapie groep een complete remissie bereikt In de vierde studie werden ## ernstig zieke CU-patiënten ingedeeld naar ofwel i v ciclosporine de #mg/kg groep en ##% in de #mg/kg groep In deze laatste RCT is aangetoond dat een dosering van # mg/kg ciclopsporine intraveneus even effectief is als # mg ciclosporine/kg, Deze resultaten, onder enig voorbehoud (Shibolet, ###), laten zien dat i v ciclosporine een effectief middel is als ârescueâ therapie bij gehospitaliseerde CU-patiënten met een ernstige In een review van alle studies waarin colectomiepercentage na ciclosporine rescuetherapie werd gemeld bij patiënten met een ernstige CU wordt bij ongeveer ##-##% van de patiënten remissie behaald met voorkomen van chirurgie op korte termijn (Turner, ###) Recent is eveneens de effectiviteit van tacrolimus âals alternatief voor ciclosporinevastgesteld, zowel oraal als intraveneus In een RCT, met doses gebaseerd op # vooraf gedefinieerde dalspiegels en placebo bleek intraveneuze tacrolimus effectief, waarbij een dalspiegel van ##-## ng/L de beste effecten liet zien (Ogata, ###) In een andere studie bleek orale therapie even effectief als intraveneuze therapie (Fellerman, ###) In retrospectieve analyse bleek bijna ##% van de patiënten met ernstige CU (n=##) in remissie te geraken en was na ## maanden bij ongeveer ##% geen operatie nodig (Baumgart, ###), een vergelijkbaar resultaat met een kleine Engelse serie met soortgelijke patiënten (<PERSOON>, ###) Deze bevindingen werden bevestigd in een systematische review, die effectiviteit van tacrolimus bij ernstige CU onderschrijft (<PERSOON>-Lama, ###) De overige overwegingen bij behandeling zijn als bij ciclosporine gebruik Thiopurinetherapie bij CU-patiënten is niet zeer uitgebreid onderzocht.
| 683 | nvmdl |
vierde studie werden ## ernstig zieke CU-patiënten ingedeeld naar ofwel i v ciclosporine de #mg/kg groep en ##% in de #mg/kg groep In deze laatste RCT is aangetoond dat een dosering van # mg/kg ciclopsporine intraveneus even effectief is als # mg ciclosporine/kg, Deze resultaten, onder enig voorbehoud (Shibolet, ###), laten zien dat i v ciclosporine een effectief middel is als ârescueâ therapie bij gehospitaliseerde CU-patiënten met een ernstige In een review van alle studies waarin colectomiepercentage na ciclosporine rescuetherapie werd gemeld bij patiënten met een ernstige CU wordt bij ongeveer ##-##% van de patiënten remissie behaald met voorkomen van chirurgie op korte termijn (Turner, ###) Recent is eveneens de effectiviteit van tacrolimus âals alternatief voor ciclosporinevastgesteld, zowel oraal als intraveneus In een RCT, met doses gebaseerd op # vooraf gedefinieerde dalspiegels en placebo bleek intraveneuze tacrolimus effectief, waarbij een dalspiegel van ##-## ng/L de beste effecten liet zien (Ogata, ###) In een andere studie bleek orale therapie even effectief als intraveneuze therapie (Fellerman, ###) In retrospectieve analyse bleek bijna ##% van de patiënten met ernstige CU (n=##) in remissie te geraken en was na ## maanden bij ongeveer ##% geen operatie nodig (Baumgart, ###), een vergelijkbaar resultaat met een kleine Engelse serie met soortgelijke patiënten (<PERSOON>, ###) Deze bevindingen werden bevestigd in een systematische review, die effectiviteit van tacrolimus bij ernstige CU onderschrijft (<PERSOON>-Lama, ###) De overige overwegingen bij behandeling zijn als bij ciclosporine gebruik Thiopurinetherapie bij CU-patiënten is niet zeer uitgebreid onderzocht ernstige CU met thiopurines wordt veelal achterwege gelaten vanwege het relatief trage effect In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) Anderen tonen wel een verbetering van het remissiepercentage na # maanden, zij het in combinatie met corticosteroïden (Ardizzone, ###) Thiopurines worden Infliximab is in één kleine studie onderzocht bij patiënten met ernstige CU Het betreft hier een dubbelblinde studie van infliximab ongeveer # mg/kg versus placebo in ## patiënten die refractair waren voor intraveneuze corticosteroïden In de behandelde groep van ## patiënten moest ##% alsnog een proctocolectomie ondergaan versus ##% in de placebogroep (OR #,#, NNT #,#) (Jarnerot, ###) Deze studie toonde, in tegenstelling tot de eerste ciclosporinestudie bij refractaire colitis ulcerosa (Lichtiger, ###) wel een statistisch significant verschil in percentage geopereerde patiënten Helaas werd in deze infliximabstudie geen vergelijking gemaakt met de standaard behandeling bestaande uit ciclosporine met een responspercentage van ongeveer ##-##% (Arts, ###; Turner, ###) De bevindingen met betrekking tot infliximab werden bevestigd in een retrospectieve Schotse studie, waarbij overigens twee ernstige infectieuze bijwerkingen -waarvan één dodelijk- bij de Ciclosporine iv in een dosering hoger of gelijk aan # mg/kg per dag is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet Het starten met een thiopurine na aangetoond klinisch effect van ciclosporine als Tacrolimus is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon.
| 713 | nvmdl |
thiopurines wordt veelal achterwege gelaten vanwege het relatief trage effect In een RCT met ## patiënten met ernstige CU konden geen significante verschillen worden aangetoond tussen AZA en placebo voor het bereiken van complete of partiële remissie (Sood, ###) Anderen tonen wel een verbetering van het remissiepercentage na # maanden, zij het in combinatie met corticosteroïden (Ardizzone, ###) Thiopurines worden Infliximab is in één kleine studie onderzocht bij patiënten met ernstige CU Het betreft hier een dubbelblinde studie van infliximab ongeveer # mg/kg versus placebo in ## patiënten die refractair waren voor intraveneuze corticosteroïden In de behandelde groep van ## patiënten moest ##% alsnog een proctocolectomie ondergaan versus ##% in de placebogroep (OR #,#, NNT #,#) (Jarnerot, ###) Deze studie toonde, in tegenstelling tot de eerste ciclosporinestudie bij refractaire colitis ulcerosa (Lichtiger, ###) wel een statistisch significant verschil in percentage geopereerde patiënten Helaas werd in deze infliximabstudie geen vergelijking gemaakt met de standaard behandeling bestaande uit ciclosporine met een responspercentage van ongeveer ##-##% (Arts, ###; Turner, ###) De bevindingen met betrekking tot infliximab werden bevestigd in een retrospectieve Schotse studie, waarbij overigens twee ernstige infectieuze bijwerkingen -waarvan één dodelijk- bij de Ciclosporine iv in een dosering hoger of gelijk aan # mg/kg per dag is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet Het starten met een thiopurine na aangetoond klinisch effect van ciclosporine als Tacrolimus is effectief voor remissie-inductie bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming die niet reageert op intraveneus toegediende prednisolon Infliximab is effectiever dan placebo in het verkrijgen van remissie en het voorkomen van spoedoperaties bij ernstige actieve CU, maar is niet vergeleken Het is aannemelijk gemaakt dat azathioprine voor remissie-inductie bij CUpatiënten met een ernstige opvlamming niet effectief is Er is één studie gepubliceerd die geen verschil aantoont tussen een continue ##-uurs Afbouwschemata van corticosteroïden zijn niet vergelijkenderwijze onderzocht Corticosteroïden kunnen worden getaperd na aangetoonde klinische respons, dwz in het algemeen # tot # weken na starten van intraveneuze toediening Afbouwen wordt essentieel geacht aangezien corticosteroïden geen rol spelen bij onderhoudsbehandeling van CU in verband Het continueren van #-ASA bij ernstige pancolitis naast corticosteroïden, ciclosporine of infliximab is niet vergelijkenderwijze onderzocht, maar lijkt niet bijdragend aan de responskans Ook continueren van (intraveneus) corticosteroïden naast ciclosporine lijkt niet bij te dragen aan een verbeterde klinische respons, zo werd aangetoond (dâHaens, ###) De ciclosporine wordt klinisch gemonitord onder andere door controle van bloeddruk en nierfunctie Veel bijwerkingen zijn echter dosisgerelateerd, reden waarom (dal)spiegels van ciclosporine een cruciaal uitgangspunt van dosering zijn Deze liggen normalerwijze tussen de ###-### pmol/L Een en ander is uitgebreid in een review beschreven door Weersma et rescue inductie therapie mag klinische verbetering worden verwacht in # tot ## dagen Daarnaast is vastgesteld, zij het dat weinig literatuur dit schraagt, dat na het verkrijgen van een klinische remissie, ciclosporine kan dienen als een overbruggingstherapie naar een Geadviseerd wordt ciclosporine in emulsie (Neoral®) te gebruiken vanwege de stabielere.
| 648 | nvmdl |
Infliximab is effectiever dan placebo in het verkrijgen van remissie en het voorkomen van spoedoperaties bij ernstige actieve CU, maar is niet vergeleken Het is aannemelijk gemaakt dat azathioprine voor remissie-inductie bij CUpatiënten met een ernstige opvlamming niet effectief is Er is één studie gepubliceerd die geen verschil aantoont tussen een continue ##-uurs Afbouwschemata van corticosteroïden zijn niet vergelijkenderwijze onderzocht Corticosteroïden kunnen worden getaperd na aangetoonde klinische respons, dwz in het algemeen # tot # weken na starten van intraveneuze toediening Afbouwen wordt essentieel geacht aangezien corticosteroïden geen rol spelen bij onderhoudsbehandeling van CU in verband Het continueren van #-ASA bij ernstige pancolitis naast corticosteroïden, ciclosporine of infliximab is niet vergelijkenderwijze onderzocht, maar lijkt niet bijdragend aan de responskans Ook continueren van (intraveneus) corticosteroïden naast ciclosporine lijkt niet bij te dragen aan een verbeterde klinische respons, zo werd aangetoond (dâHaens, ###) De ciclosporine wordt klinisch gemonitord onder andere door controle van bloeddruk en nierfunctie Veel bijwerkingen zijn echter dosisgerelateerd, reden waarom (dal)spiegels van ciclosporine een cruciaal uitgangspunt van dosering zijn Deze liggen normalerwijze tussen de ###-### pmol/L Een en ander is uitgebreid in een review beschreven door Weersma et rescue inductie therapie mag klinische verbetering worden verwacht in # tot ## dagen Daarnaast is vastgesteld, zij het dat weinig literatuur dit schraagt, dat na het verkrijgen van een klinische remissie, ciclosporine kan dienen als een overbruggingstherapie naar een Geadviseerd wordt ciclosporine in emulsie (Neoral®) te gebruiken vanwege de stabielere controle van dalspiegels Daarnaast wordt begonnen met de gebruikelijke doseringen van Op langere termijn worden wisselende resultaten met betrekking tot voorkómen van proctocolectomieen genoemd Zo wordt in een grote Belgische serie na <LEEFTIJD> jaar bij ongeveer ¾ van de patiënten een gunstig beloop gezien, op de lange termijn daalt dit tot slechts <DATUM> (Arts, ###) In Engeland wordt in het eerste jaar slechts bij <DATUM> zoân gunstig beloop gezien en in een periode van <LEEFTIJD> jaar na de oorspronkelijk ciclosporine rescuekuur wordt bij ##% van Bij de gelijktijdige combinatie van ciclosporine en corticosteroïden als inductietherapie en het gebruik van thiopurine als medicament voor de langere termijn (âovernamemedicatieâ) is het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis carinii pneumonie beschreven Een profylactische therapie met cotrimoxazol # dd ### mg is weliswaar aanbevolen door verschillende auteurs maar niet bewezen noodzakelijk De werkgroep meent dat profylactische antibiotische therapie niet standaard gegeven moet worden De keuze voor intraveneuze ciclosporine therapie in plaats van orale therapie is niet vergelijkenderwijze onderzocht Uitgaande van een in het bloed bepaalde dalspiegel als intraveneuze toediening te verwachten, conform de bevindingen bij tacrolimusgebruik (Fellerman, ###) Adequate spiegels met orale ciclosporine therapie (Neoral ®) zijn beschreven bij ernstig actieve pancolitis bij CU-patiënten (<PERSOON>, ###) Bij patiënten die adequaat gedoseerde thiopurine gebruikten voorafgaand aan de start met ciclosporine rescuetherapie is de recidiefkans op een opvlamming na staken van ciclosporine dermate hoog dat een ciclosporinekuur aanmerkelijk minder zinvol geacht wordt (Moskovitz, ###) Alle studies samenvattend lijken de resultaten op korte en middellange.
| 618 | nvmdl |
met de gebruikelijke doseringen van Op langere termijn worden wisselende resultaten met betrekking tot voorkómen van proctocolectomieen genoemd Zo wordt in een grote Belgische serie na <LEEFTIJD> jaar bij ongeveer ¾ van de patiënten een gunstig beloop gezien, op de lange termijn daalt dit tot slechts <DATUM> (Arts, ###) In Engeland wordt in het eerste jaar slechts bij <DATUM> zoân gunstig beloop gezien en in een periode van <LEEFTIJD> jaar na de oorspronkelijk ciclosporine rescuekuur wordt bij ##% van Bij de gelijktijdige combinatie van ciclosporine en corticosteroïden als inductietherapie en het gebruik van thiopurine als medicament voor de langere termijn (âovernamemedicatieâ) is het optreden van opportunistische infecties zoals Pneumocystis carinii pneumonie beschreven Een profylactische therapie met cotrimoxazol # dd ### mg is weliswaar aanbevolen door verschillende auteurs maar niet bewezen noodzakelijk De werkgroep meent dat profylactische antibiotische therapie niet standaard gegeven moet worden De keuze voor intraveneuze ciclosporine therapie in plaats van orale therapie is niet vergelijkenderwijze onderzocht Uitgaande van een in het bloed bepaalde dalspiegel als intraveneuze toediening te verwachten, conform de bevindingen bij tacrolimusgebruik (Fellerman, ###) Adequate spiegels met orale ciclosporine therapie (Neoral ®) zijn beschreven bij ernstig actieve pancolitis bij CU-patiënten (<PERSOON>, ###) Bij patiënten die adequaat gedoseerde thiopurine gebruikten voorafgaand aan de start met ciclosporine rescuetherapie is de recidiefkans op een opvlamming na staken van ciclosporine dermate hoog dat een ciclosporinekuur aanmerkelijk minder zinvol geacht wordt (Moskovitz, ###) Alle studies samenvattend lijken de resultaten op korte en middellange termijn en in ##% vermijden van colectomie na <LEEFTIJD> jaar, waar na <LEEFTIJD> jaar ongeveer ##% van de patiënten nog geen colectomie heeft ondergaan (Moskovitz, ###) Dit relatieve succes moet worden afgezet tegen de bijwerkingen van ciclosporine inductietherapie die een meetbare Om niet geïdentificeerde redenen wordt bij patiënten met ernstig actieve CU die niet reageert op intraveneuze therapie met corticosteroïden relatief weinig ciclosporine voorgeschreven (Turner, ###) Afgaande op de redenering die Jarnerot gebruikt om inzetten van infliximab te rechtvaardigen bij ciclosporine-naïeve, maar corticosteroïd refractaire patiënten met CU wordt gewezen op de bijwerkingen van ciclosporine (Jarnerot, ###) Het relatieve geringe succes van infliximab, dat ook gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen, bij ernstig actieve CU maakt dit middel vooralsnog geen voorkeursmiddel boven ciclosporine (Lees, In één studie werd een colectomiepercentage van ##% gerapporteerd bij patiënten die bij uitblijven van klinische verbetering na slechts # dagen intraveneuze corticosteroïden geen aanvullende medicamenteuze therapie kregen (Elloumi, ###) Chirurgische therapie door middel van proctocolectomie kent een betrekkelijk laag mortaliteitsrisico (onder andere afhankelijk van chirurgische expertise), maar langetermijns resultaten met betrekking tot kwaliteit van leven hangen af van de eindtoestand na chirurgie Patiënten met een permanent ileostoma of ileo-anale pouchreconstructie hebben een verminderde kwaliteit van leven en ciclosporine therapie scoort hier in mogelijkerwijze iets beter (<PERSOON>, ###) Het is belangrijk met name de wensen van de patiënt in de besluitvorming te betrekken (Arseneau, Het gebruik van de zogeheten <PERSOON>-criteria (zijnde verlaging van ontlastingfrequentie onder de # x dd en een daling van de CRP-concentratie onder ## mg/l) wordt aanbevolen te.
| 654 | nvmdl |
vermijden van colectomie na <LEEFTIJD> jaar, waar na <LEEFTIJD> jaar ongeveer ##% van de patiënten nog geen colectomie heeft ondergaan (Moskovitz, ###) Dit relatieve succes moet worden afgezet tegen de bijwerkingen van ciclosporine inductietherapie die een meetbare Om niet geïdentificeerde redenen wordt bij patiënten met ernstig actieve CU die niet reageert op intraveneuze therapie met corticosteroïden relatief weinig ciclosporine voorgeschreven (Turner, ###) Afgaande op de redenering die Jarnerot gebruikt om inzetten van infliximab te rechtvaardigen bij ciclosporine-naïeve, maar corticosteroïd refractaire patiënten met CU wordt gewezen op de bijwerkingen van ciclosporine (Jarnerot, ###) Het relatieve geringe succes van infliximab, dat ook gepaard kan gaan met ernstige bijwerkingen, bij ernstig actieve CU maakt dit middel vooralsnog geen voorkeursmiddel boven ciclosporine (Lees, In één studie werd een colectomiepercentage van ##% gerapporteerd bij patiënten die bij uitblijven van klinische verbetering na slechts # dagen intraveneuze corticosteroïden geen aanvullende medicamenteuze therapie kregen (Elloumi, ###) Chirurgische therapie door middel van proctocolectomie kent een betrekkelijk laag mortaliteitsrisico (onder andere afhankelijk van chirurgische expertise), maar langetermijns resultaten met betrekking tot kwaliteit van leven hangen af van de eindtoestand na chirurgie Patiënten met een permanent ileostoma of ileo-anale pouchreconstructie hebben een verminderde kwaliteit van leven en ciclosporine therapie scoort hier in mogelijkerwijze iets beter (<PERSOON>, ###) Het is belangrijk met name de wensen van de patiënt in de besluitvorming te betrekken (Arseneau, Het gebruik van de zogeheten <PERSOON>-criteria (zijnde verlaging van ontlastingfrequentie onder de # x dd en een daling van de CRP-concentratie onder ## mg/l) wordt aanbevolen te v -corticosteroiden bij ernstige (pan)colitis ulcerosa De criteria kunnen na # tot maximaal # dagen gebruikt worden voor vaststellen van therapeutisch effect en eventueel overgaan op rescuetherapie Of intraveneuze corticosteroïden als pulstherapie of als continue infuus gegeven dient te worden is onvoldoende onderzocht De werkgroep heeft geen voorkeur In het algemeen vindt zij dat in <DATUM> dagen klinisch effect moet worden verwacht, waarna kan worden Ciclosporine (en parallel hiermee tacrolimus) is effectief als rescuetherapie op korte en middellange termijn, maar langetermijnresultaten zijn suboptimaal; met name voor thiopurine-naïeve patiënten kan dit type medicament als alternatief voor onmiddellijke chirurgie overwogen worden en bij voorkeur wordt deze optie besproken met de patiënt effectiviteit niet te verhogen, maar mogelijkerwijze wel de mate van immunosuppressie en de De plaatsbepaling van infliximab bij inductiebehandeling van steroïdrefractaire CU-patiënten is vooralsnog onbepaald Algemene toepassing wordt niet aanbevolen Ondanks een licht verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit door het gebruik van medicamenten bij ernstig actieve CU-patiënten wordt dit door de werkgroep toch geprefereerd boven onmiddellijk heelkundige behandeling, omdat de kwaliteit van leven na Er zijn geen studies gepubliceerd naar biomarkers of andere indicatoren die aangeven bij welke patiënten gestart moet worden met onderhoudstherapie Het natuurlijk beloop van CU is meestal golvend van rustig naar actief Zoân ##% van de patiënten krijgt slechts één opvlamming in <LEEFTIJD> jaar, maar ook chronisch actieve ziekte komt relatief weinig voor ((##%) (Langholz, ###) Risicofactoren voor een opvlamming van de ziekteactiviteit zijn onder.
| 634 | nvmdl |
v -corticosteroiden bij ernstige (pan)colitis ulcerosa De criteria kunnen na # tot maximaal # dagen gebruikt worden voor vaststellen van therapeutisch effect en eventueel overgaan op rescuetherapie Of intraveneuze corticosteroïden als pulstherapie of als continue infuus gegeven dient te worden is onvoldoende onderzocht De werkgroep heeft geen voorkeur In het algemeen vindt zij dat in <DATUM> dagen klinisch effect moet worden verwacht, waarna kan worden Ciclosporine (en parallel hiermee tacrolimus) is effectief als rescuetherapie op korte en middellange termijn, maar langetermijnresultaten zijn suboptimaal; met name voor thiopurine-naïeve patiënten kan dit type medicament als alternatief voor onmiddellijke chirurgie overwogen worden en bij voorkeur wordt deze optie besproken met de patiënt effectiviteit niet te verhogen, maar mogelijkerwijze wel de mate van immunosuppressie en de De plaatsbepaling van infliximab bij inductiebehandeling van steroïdrefractaire CU-patiënten is vooralsnog onbepaald Algemene toepassing wordt niet aanbevolen Ondanks een licht verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit door het gebruik van medicamenten bij ernstig actieve CU-patiënten wordt dit door de werkgroep toch geprefereerd boven onmiddellijk heelkundige behandeling, omdat de kwaliteit van leven na Er zijn geen studies gepubliceerd naar biomarkers of andere indicatoren die aangeven bij welke patiënten gestart moet worden met onderhoudstherapie Het natuurlijk beloop van CU is meestal golvend van rustig naar actief Zoân ##% van de patiënten krijgt slechts één opvlamming in <LEEFTIJD> jaar, maar ook chronisch actieve ziekte komt relatief weinig voor ((##%) (Langholz, ###) Risicofactoren voor een opvlamming van de ziekteactiviteit zijn onder infectie, seizoen en plasmacytose in rectale biopsieën Roken en appendectomie hebben Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de gunstige rol van #-ASA bij onderhoudsbehandeling van CU onderschrijft met een NNT van # (Sutherland, ###) Bij het gebruik van #-ASA als onderhoudsmedicament bij CU lijkt sulfasalazine iets effectiever dan mesalazine (Sutherland, ###) Ook hier zijn weinig data beschikbaar voor een onderbouwde opvatting over juiste dosering De meta-analyse van Sutherland is bekritiseerd, onder andere door de auteurs zelf, als gevolg van de beperkte vergelijkbaarheid van Er zijn geen data die aangeven welke dosering #-ASA ideaal of het best is voor onderhoudstherapie De algemene opinie is dat onderhoudsdosering gelijk dient te zijn aan de getitreerde dosis voor inductietherapie Deze opvatting is echter weinig behulpzaam, omdat er geen algoritmes voor dosistitratie van inductie (en dus van onderhoudstherapie) In een meta-analyse (<PERSOON>, ###) wordt aangetoond dat het gebruik van mesalazine als onderhoudstherapie bij linkszijdige colitis effectief is In # placebogecontroleerde studies uit de ## geselecteerde studies werd na # maanden effect gezien van orale #-ASA therapie met een mogelijke dosis-effect relatie Klysma therapie bleek in dagelijkse gebruik tot # a # x per week eveneens effectief, waarbij op termijn van een jaar bekeken zoân ##% in remissie blijft Ook bij proctitis is een onderhoudstherapie effectief, zo werd beschreven in een metaanalyse waarin drie placebogecontroleerde studies werden vergeleken (<PERSOON>, ###) Ook werd een abstract van een Cochrane meta-analyse gepresenteerd met gelijkluidende Therapietrouw is een groot punt van zorg bij onderhoudstherapie, zeker bij CU Hoewel in.
| 623 | nvmdl |
Roken en appendectomie hebben Er is een grote systematische meta-analyse beschikbaar die de gunstige rol van #-ASA bij onderhoudsbehandeling van CU onderschrijft met een NNT van # (Sutherland, ###) Bij het gebruik van #-ASA als onderhoudsmedicament bij CU lijkt sulfasalazine iets effectiever dan mesalazine (Sutherland, ###) Ook hier zijn weinig data beschikbaar voor een onderbouwde opvatting over juiste dosering De meta-analyse van Sutherland is bekritiseerd, onder andere door de auteurs zelf, als gevolg van de beperkte vergelijkbaarheid van Er zijn geen data die aangeven welke dosering #-ASA ideaal of het best is voor onderhoudstherapie De algemene opinie is dat onderhoudsdosering gelijk dient te zijn aan de getitreerde dosis voor inductietherapie Deze opvatting is echter weinig behulpzaam, omdat er geen algoritmes voor dosistitratie van inductie (en dus van onderhoudstherapie) In een meta-analyse (<PERSOON>, ###) wordt aangetoond dat het gebruik van mesalazine als onderhoudstherapie bij linkszijdige colitis effectief is In # placebogecontroleerde studies uit de ## geselecteerde studies werd na # maanden effect gezien van orale #-ASA therapie met een mogelijke dosis-effect relatie Klysma therapie bleek in dagelijkse gebruik tot # a # x per week eveneens effectief, waarbij op termijn van een jaar bekeken zoân ##% in remissie blijft Ook bij proctitis is een onderhoudstherapie effectief, zo werd beschreven in een metaanalyse waarin drie placebogecontroleerde studies werden vergeleken (<PERSOON>, ###) Ook werd een abstract van een Cochrane meta-analyse gepresenteerd met gelijkluidende Therapietrouw is een groot punt van zorg bij onderhoudstherapie, zeker bij CU Hoewel in non-compliantie worden aangetoond bij wel ##% van de patiënten, met een significante betekenis voor kans op opvlamming van de ziekteactiviteit (<PERSOON>, ###, ###) De ideale duur van een onderhoudstherapie met #-ASA is niet onderzocht Eventuele chemoprotectieve eigenschappen van #-ASA, die aannemelijk zijn gemaakt bij gebruik van #-ASA in een dosering ⥠<DATUM> dd, wijzen er op dat langdurig gebruik gerechtvaardigd lijkt Dit lijkt in het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom in het kader van CU, zoals bij pancolitis, te gelden (Velayos, ###) Corticosteroïden zijn bewezen effectief voor de inductiebehandeling van CU Het gebruik van corticosteroïden als onderhoudsbehandeling wordt echter niet door wetenschappelijk bewijs ondersteund Er is dan ook geen plaats voor gebruik van corticosteroïden in onderhoudsbehandeling vanwege de veelheid aan bijwerkingen Dit geldt zowel voor locale corticosteroïden bij distale ziekte zoals aangetoond in meta-analyse (<PERSOON>, ###), als voor Onderhoudtherapie met thiopurines bij CU is minder goed onderzocht dan bij de ZvC Een retrospectieve studie waarin ## patiënten werden geëvalueerd na #, # en <LEEFTIJD> jaar liet remissiepercentages zien van respectievelijk ##, ## en ##% Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een RCT met ## patiënten die corticosteroïdafhankelijk waren werd toevoeging van AZA (#mg/kg) vergeleken met #-ASA (#,# g/dd) waarbij ##/## patiënten met azathioprine en #/## met #-ASA in remissie kwamen (OR #,##; ##%CI #,##-##,#) Drie patiënten uit de azathioprinegroep en # patiënt uit de #-ASA groep konden niet per protocol worden geanalyseerd (Ardizzone, ###).
| 711 | nvmdl |
aangetoond bij wel ##% van de patiënten, met een significante betekenis voor kans op opvlamming van de ziekteactiviteit (<PERSOON>, ###, ###) De ideale duur van een onderhoudstherapie met #-ASA is niet onderzocht Eventuele chemoprotectieve eigenschappen van #-ASA, die aannemelijk zijn gemaakt bij gebruik van #-ASA in een dosering ⥠<DATUM> dd, wijzen er op dat langdurig gebruik gerechtvaardigd lijkt Dit lijkt in het bijzonder bij patiënten met een verhoogd risico op colorectaal carcinoom in het kader van CU, zoals bij pancolitis, te gelden (Velayos, ###) Corticosteroïden zijn bewezen effectief voor de inductiebehandeling van CU Het gebruik van corticosteroïden als onderhoudsbehandeling wordt echter niet door wetenschappelijk bewijs ondersteund Er is dan ook geen plaats voor gebruik van corticosteroïden in onderhoudsbehandeling vanwege de veelheid aan bijwerkingen Dit geldt zowel voor locale corticosteroïden bij distale ziekte zoals aangetoond in meta-analyse (<PERSOON>, ###), als voor Onderhoudtherapie met thiopurines bij CU is minder goed onderzocht dan bij de ZvC Een retrospectieve studie waarin ## patiënten werden geëvalueerd na #, # en <LEEFTIJD> jaar liet remissiepercentages zien van respectievelijk ##, ## en ##% Daarnaast werd een corticosteroïdsparend effect bij ca ##% waargenomen (Ardizzone, ###) In een RCT met ## patiënten die corticosteroïdafhankelijk waren werd toevoeging van AZA (#mg/kg) vergeleken met #-ASA (#,# g/dd) waarbij ##/## patiënten met azathioprine en #/## met #-ASA in remissie kwamen (OR #,##; ##%CI #,##-##,#) Drie patiënten uit de azathioprinegroep en # patiënt uit de #-ASA groep konden niet per protocol worden geanalyseerd (Ardizzone, ###) placebo-groep, resulterend in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Er is in een tweetal studies het effect van onderhoudsbehandeling met infliximab onderzocht In deze ACT # en # studies werden patiënten met chronisch actieve ziekte geïncludeerd waarna inductiebehandeling met placebo dan wel # of ## mg per kg lichaamsgewicht infliximab volgde Van deze groep werd het responderend deel van de patiënten doorbehandeld met placebo, # of ## mg/kg infliximab De ACT # studie bestond uit #wekelijkse infusies na de inductie-triplet met een vervolg van ## weken, terwijl in de ACT # studie ## weken werd doorbehandeld met evaluatie na ## weken De # mg infliximab dosering bleek het effectiefst Remissie werd bereikt in ## van de ### patiënten (##%) versus ## van de ### in de placebogroep (##%) na ## weken; na ## weken bedroeg dit respectievelijk ## uit ### (##%) versus ## uit ### (##%) Dit levert een NNT van #,# na <DATUM> ASA preparaten zijn effectief bij onderhoudsbehandeling van CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm zo lang het aangedane traject van mucosa wordt bereikt door een effectieve dosering mesalazine Formeel is de ideale dosering of duur van onderhoudstherapie bij CU niet onderzocht Er zijn wel aanwijzingen voor chemoprotectieve eigenschappen van Locale corticosteroïden zijn niet effectief voor de onderhoudsbehandeling van Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een thiopurinederivaat effectief is bij het Systemisch werkende orale corticosteroïden zijn nooit onderzocht als onderhoudsbehandeling bij CU, maar hebben een ongunstig bijwerkingprofiel.
| 742 | nvmdl |
placebo-groep, resulterend in een relatief risico op opvlamming van #,# (Hawthorne, ###) Er is in een tweetal studies het effect van onderhoudsbehandeling met infliximab onderzocht In deze ACT # en # studies werden patiënten met chronisch actieve ziekte geïncludeerd waarna inductiebehandeling met placebo dan wel # of ## mg per kg lichaamsgewicht infliximab volgde Van deze groep werd het responderend deel van de patiënten doorbehandeld met placebo, # of ## mg/kg infliximab De ACT # studie bestond uit #wekelijkse infusies na de inductie-triplet met een vervolg van ## weken, terwijl in de ACT # studie ## weken werd doorbehandeld met evaluatie na ## weken De # mg infliximab dosering bleek het effectiefst Remissie werd bereikt in ## van de ### patiënten (##%) versus ## van de ### in de placebogroep (##%) na ## weken; na ## weken bedroeg dit respectievelijk ## uit ### (##%) versus ## uit ### (##%) Dit levert een NNT van #,# na <DATUM> ASA preparaten zijn effectief bij onderhoudsbehandeling van CU, ongeacht de lokalisatie van ziekte en ongeacht de toedieningsvorm zo lang het aangedane traject van mucosa wordt bereikt door een effectieve dosering mesalazine Formeel is de ideale dosering of duur van onderhoudstherapie bij CU niet onderzocht Er zijn wel aanwijzingen voor chemoprotectieve eigenschappen van Locale corticosteroïden zijn niet effectief voor de onderhoudsbehandeling van Er zijn aanwijzingen dat het gebruik van een thiopurinederivaat effectief is bij het Systemisch werkende orale corticosteroïden zijn nooit onderzocht als onderhoudsbehandeling bij CU, maar hebben een ongunstig bijwerkingprofiel De term corticosteroïdafhankelijkheid wordt gebruikt bij patiënten die bij afbouwen van de dosis corticosteroïd opvlamming van ziekte krijgt die dan weer verbetert op verhogen van de corticosteroïden Ook patiënten die kort (binnen # tot # weken) na geheel afbouwen van corticosteroiden weer een opvlamming krijgen vallen binnen deze categorie Dit begrip moet onderscheiden worden van patiënten met chronisch actieve ziekte, waarmee wordt aangegeven dat een patiënt niet reageert op een adequate corticosteroidinductiebehandeling Dit heet corticosteroidrefractair De langetermijnseffecten van corticosteroïden worden ook bij patiënten die hier goed op reageren (corticosteroïdafhankelijke ziekte) zo onaantrekkelijk geacht dat omzetting naar thiopurines of eventueel infliximab nagestreefd dient te worden Ook heelkundige therapie is dan een optie De uitgangsstrategie bij de onderhoudsbehandeling van CU is klachtenreductie en voorkomen van langetermijnsrisicoâs, met name carcinogenesis Met betrekking tot het laatste wordt chronisch actieve pancolitis een belangrijke risicofactor geacht Vanuit dit oogpunt lijkt mucosaal herstel een belangrijk uitgangspunt van onderhoudsbehandeling, een eindpunt dat in weinig studies goed is onderbouwd Op grond van de beperkte beschikbaarheid van deze parameter, zeker op langere termijn, is het onduidelijk welke geneesmiddelen in welke Ondanks deze beperkingen wordt die onderhoudstherapie geprefereerd die de minste Volgens deze step-up strategie wordt veelal eerst gestart met #-ASA preparaten en, indien niet effectief, vervolgens met thiopurines Doseringsfrequentie en dosishoogte van #-ASA preparaten voor onderhoudsbehandeling zijn niet goed onderzocht Extrapolerend van de farmacologische gegevens verkregen uit studies bij inductietherapie en de kennis omtrent.
| 624 | nvmdl |
De term corticosteroïdafhankelijkheid wordt gebruikt bij patiënten die bij afbouwen van de dosis corticosteroïd opvlamming van ziekte krijgt die dan weer verbetert op verhogen van de corticosteroïden Ook patiënten die kort (binnen # tot # weken) na geheel afbouwen van corticosteroiden weer een opvlamming krijgen vallen binnen deze categorie Dit begrip moet onderscheiden worden van patiënten met chronisch actieve ziekte, waarmee wordt aangegeven dat een patiënt niet reageert op een adequate corticosteroidinductiebehandeling Dit heet corticosteroidrefractair De langetermijnseffecten van corticosteroïden worden ook bij patiënten die hier goed op reageren (corticosteroïdafhankelijke ziekte) zo onaantrekkelijk geacht dat omzetting naar thiopurines of eventueel infliximab nagestreefd dient te worden Ook heelkundige therapie is dan een optie De uitgangsstrategie bij de onderhoudsbehandeling van CU is klachtenreductie en voorkomen van langetermijnsrisicoâs, met name carcinogenesis Met betrekking tot het laatste wordt chronisch actieve pancolitis een belangrijke risicofactor geacht Vanuit dit oogpunt lijkt mucosaal herstel een belangrijk uitgangspunt van onderhoudsbehandeling, een eindpunt dat in weinig studies goed is onderbouwd Op grond van de beperkte beschikbaarheid van deze parameter, zeker op langere termijn, is het onduidelijk welke geneesmiddelen in welke Ondanks deze beperkingen wordt die onderhoudstherapie geprefereerd die de minste Volgens deze step-up strategie wordt veelal eerst gestart met #-ASA preparaten en, indien niet effectief, vervolgens met thiopurines Doseringsfrequentie en dosishoogte van #-ASA preparaten voor onderhoudsbehandeling zijn niet goed onderzocht Extrapolerend van de farmacologische gegevens verkregen uit studies bij inductietherapie en de kennis omtrent Door gegevens verkregen bij patiënten met de ZvC te extrapoleren wordt een dosering van # tot #,# mg AZA/kg en <DATUM> # mg #-MP/kg ook voor CU-patiënten aangeraden door de werkgroep Bij TDM worden, hier eveneens uitgaande van hetzelfde aanbevolen Tenslotte zou men infliximab kunnen overwegen Bij het laatste preparaat zullen kosten-effectiviteit overwegingen een belangrijke rol spelen Uitgaande van een mucosaal herstel als einddoel van onderhoudsbehandeling wordt bij infliximab therapie een NNT van #,# berekend dat op jaarbasis dus ongeveer # x #,# infliximab-infusies per patiënt in (mucosale) remissie betekent (ie geschat ### ### â¬), voor verbetering van klachten is het Voor onderhoudsbehandeling zijn data beschikbaar van het thiopurine-derivaat #thioguanine (<PERSOON>, ###), dat volgens een internationale consensus kan worden ingezet in specifieke populaties (<PERSOON>, ###) Er is van tacrolimus oraal eveneens effectiviteit in onderhoudstherapie aangetoond, maar de Methotrexaat is onvoldoende onderzocht voor onderhoudsmedicamentent bij CU, en heeft Bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming of meer dan # opvlamming per jaar wordt Er bestaat consensus dat de startdosis voor onderhoudsbehandeling met #-ASA gelijk zou moeten zijn aan de benodigde dosis bij inductiebehandeling en dan gedurende zeker een half jaar tot een jaar zou moeten worden gecontinueerd, waarna eventuele afbouw in frequentie van inname en hoeveelheid medicijn kan worden overwogen Formeel onderzoek hiernaar is niet beschikbaar Frequentere dosering lijkt niet effectiever dan één of Bij thiopurinederivaten wordt als aanvankelijke onderhoudsdosering voor AZA <DATUM> # In geval van therapeutic drug monitoring, onder anderen aan te bevelen bij refractair zijn voor thiopurines, worden bloedspiegels tussen de ###-### pmol/#x##E# erytrocyten.
| 624 | nvmdl |
wordt een dosering van # tot #,# mg AZA/kg en <DATUM> # mg #-MP/kg ook voor CU-patiënten aangeraden door de werkgroep Bij TDM worden, hier eveneens uitgaande van hetzelfde aanbevolen Tenslotte zou men infliximab kunnen overwegen Bij het laatste preparaat zullen kosten-effectiviteit overwegingen een belangrijke rol spelen Uitgaande van een mucosaal herstel als einddoel van onderhoudsbehandeling wordt bij infliximab therapie een NNT van #,# berekend dat op jaarbasis dus ongeveer # x #,# infliximab-infusies per patiënt in (mucosale) remissie betekent (ie geschat ### ### â¬), voor verbetering van klachten is het Voor onderhoudsbehandeling zijn data beschikbaar van het thiopurine-derivaat #thioguanine (<PERSOON>, ###), dat volgens een internationale consensus kan worden ingezet in specifieke populaties (<PERSOON>, ###) Er is van tacrolimus oraal eveneens effectiviteit in onderhoudstherapie aangetoond, maar de Methotrexaat is onvoldoende onderzocht voor onderhoudsmedicamentent bij CU, en heeft Bij CU-patiënten met een ernstige opvlamming of meer dan # opvlamming per jaar wordt Er bestaat consensus dat de startdosis voor onderhoudsbehandeling met #-ASA gelijk zou moeten zijn aan de benodigde dosis bij inductiebehandeling en dan gedurende zeker een half jaar tot een jaar zou moeten worden gecontinueerd, waarna eventuele afbouw in frequentie van inname en hoeveelheid medicijn kan worden overwogen Formeel onderzoek hiernaar is niet beschikbaar Frequentere dosering lijkt niet effectiever dan één of Bij thiopurinederivaten wordt als aanvankelijke onderhoudsdosering voor AZA <DATUM> # In geval van therapeutic drug monitoring, onder anderen aan te bevelen bij refractair zijn voor thiopurines, worden bloedspiegels tussen de ###-### pmol/#x##E# erytrocyten De ideale duur van onderhoudsbehandeling is onvoldoende onderzocht bij de potentieel geschikte actieve medicamenten Er zijn wel aanwijzingen dat, zeker bij linkszijdige of pancolitis, jarenlange behandeling zinvol is Studie hiernaar wordt door de werkgroep De werkgroep meent dat alleen geregistreerd gebruik van #-TG in onderzoeksverband Totale proctocolectomie met een ileum-pouch anale anastomose (IPAA) is de operatie van eerste keus bij patiënten met een therapie resistente CU Het wordt ook wel een curatieve ingreep genoemd vanwege het wegnemen van het âtargetâ orgaan het colon Dit is een ongelukkige term omdat er nadien wel degelijk comorbiditeit kan blijven bestaan, waaronder het optreden van een pouchitis (Shen, ###) De gerapporteerde incidentie varieert tussen ## en ##%, vaak de eerste keer binnen ## maanden na de operatie (Stahlberg, ###; Hurst, ###) De oorzaak van een pouchitis is onbekend De meest gangbare hypothese is dat de veranderde luminale pouchflora wederom een hyperreactieve immuunrespons kan induceren in de genetisch ontvankelijke CU-patiënt De belangrijkste klachten zijn toename van defecatiefrequentie, rectaal bloedverlies, loze aandrang, buikpijn, en incontinentie De diagnose wordt gesteld tijdens endoscopie, een niet-gevalideerde ziekte-index van de pouch (Pouchitis Disease Activity Index, PDAI) wordt wel gebruikt voor research doeleinden (Sandborn, ###) De differentiaal diagnose van een pouchitis is infectie (bacterieel, viraal), cuffitis, het irritable pouch syndrome of een miskende ZvC Het voorkomen van dysplasie in de pouch, en dan met name in de rectale cuff (het laatste stukje resterend colonslijmvlies.
| 645 | nvmdl |
De ideale duur van onderhoudsbehandeling is onvoldoende onderzocht bij de potentieel geschikte actieve medicamenten Er zijn wel aanwijzingen dat, zeker bij linkszijdige of pancolitis, jarenlange behandeling zinvol is Studie hiernaar wordt door de werkgroep De werkgroep meent dat alleen geregistreerd gebruik van #-TG in onderzoeksverband Totale proctocolectomie met een ileum-pouch anale anastomose (IPAA) is de operatie van eerste keus bij patiënten met een therapie resistente CU Het wordt ook wel een curatieve ingreep genoemd vanwege het wegnemen van het âtargetâ orgaan het colon Dit is een ongelukkige term omdat er nadien wel degelijk comorbiditeit kan blijven bestaan, waaronder het optreden van een pouchitis (Shen, ###) De gerapporteerde incidentie varieert tussen ## en ##%, vaak de eerste keer binnen ## maanden na de operatie (Stahlberg, ###; Hurst, ###) De oorzaak van een pouchitis is onbekend De meest gangbare hypothese is dat de veranderde luminale pouchflora wederom een hyperreactieve immuunrespons kan induceren in de genetisch ontvankelijke CU-patiënt De belangrijkste klachten zijn toename van defecatiefrequentie, rectaal bloedverlies, loze aandrang, buikpijn, en incontinentie De diagnose wordt gesteld tijdens endoscopie, een niet-gevalideerde ziekte-index van de pouch (Pouchitis Disease Activity Index, PDAI) wordt wel gebruikt voor research doeleinden (Sandborn, ###) De differentiaal diagnose van een pouchitis is infectie (bacterieel, viraal), cuffitis, het irritable pouch syndrome of een miskende ZvC Het voorkomen van dysplasie in de pouch, en dan met name in de rectale cuff (het laatste stukje resterend colonslijmvlies case reports en series, en recent samengevat in een systematische review (Scarpa, ###) Vooralsnog zijn grotere, longitudinale case-control studies nodig voor surveillance van de De behandeling van een pouchitis volgt wederom een ook hier niet formeel onderzochte âStep-upâ benadering eerste keus is antibiotica, gevolgd door lokaal werkzame corticosteroïden Ook zijn er gunstige resultaten gerapporteerd met mesalazine (voornamelijk bij een cuffitis) en infliximab, het laatste met name indien er (toch) sprake is van een ZvC- of Metronidazol is het meest gebruikte, en eerste keuze middel bij de behandeling van een metronidazol # dd ###mg gedurende # weken (# dagen wash-out) liet een groot verschil in klinische verbetering zien (## versus #%) hoewel dit niet correleerde met endoscopische of histologische verbetering (Madden, ###) Tevens ondervond meer dan de helft van de patiënten bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, hoofdpijn, huiduitslag en een smaak van metaal Vooral perifere neuropathie is een reden waarom langdurig metronidazol niet gegeven wordt Lokale toediening van metronidazol (zetpil) voorkomt in belangrijke mate systemische bijwerkingen en kan langdurig gegeven worden, dit is aangetoond in een serie van ## patiënten bij het gebruik van slechts ## tot ###mg klysma´s (Nygaard, ###) Ciprofloxacine is eveneens werkzaam bij een acute pouchitis In een kleine gerandomiseerde studie in ## patiënten bleek ciprofloxacine #g/dag gedurende # weken gepaard met minder bijwerkingen (Shen, ###) De combinatie van metronidazol en ciprofloxacine is eveneens effectief gebleken in een open-label studie in ## patiënten waarin In een niet-gerandomiseerde studie van ## patiënten met chronisch refractaire pouchitis,.
| 652 | nvmdl |
(Scarpa, ###) Vooralsnog zijn grotere, longitudinale case-control studies nodig voor surveillance van de De behandeling van een pouchitis volgt wederom een ook hier niet formeel onderzochte âStep-upâ benadering eerste keus is antibiotica, gevolgd door lokaal werkzame corticosteroïden Ook zijn er gunstige resultaten gerapporteerd met mesalazine (voornamelijk bij een cuffitis) en infliximab, het laatste met name indien er (toch) sprake is van een ZvC- of Metronidazol is het meest gebruikte, en eerste keuze middel bij de behandeling van een metronidazol # dd ###mg gedurende # weken (# dagen wash-out) liet een groot verschil in klinische verbetering zien (## versus #%) hoewel dit niet correleerde met endoscopische of histologische verbetering (Madden, ###) Tevens ondervond meer dan de helft van de patiënten bijwerkingen, waaronder misselijkheid, braken, hoofdpijn, huiduitslag en een smaak van metaal Vooral perifere neuropathie is een reden waarom langdurig metronidazol niet gegeven wordt Lokale toediening van metronidazol (zetpil) voorkomt in belangrijke mate systemische bijwerkingen en kan langdurig gegeven worden, dit is aangetoond in een serie van ## patiënten bij het gebruik van slechts ## tot ###mg klysma´s (Nygaard, ###) Ciprofloxacine is eveneens werkzaam bij een acute pouchitis In een kleine gerandomiseerde studie in ## patiënten bleek ciprofloxacine #g/dag gedurende # weken gepaard met minder bijwerkingen (Shen, ###) De combinatie van metronidazol en ciprofloxacine is eveneens effectief gebleken in een open-label studie in ## patiënten waarin In een niet-gerandomiseerde studie van ## patiënten met chronisch refractaire pouchitis, met antibiotica, werd de combinatietherapie van ciprofloxacine (# g/dd) met tinidazol (## mg/kg/dd) gedurende # weken vergeleken met historische controlepatiënten die mesalazine hadden gebruikt voor dezelfde aandoening De combinatietherapie leverde duidelijk betere resultaten in een pouchitis score dan de historische controles (p(#,###) met remissie Er is een aantal nog kleinere studies gepubliceerd die de effectiviteit van verschillende andere antibiotica, of combinaties hiervan, hebben aangetoond (review door Gionchetti, Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend die de werkzaamheid van mesalazine bij de behandeling van pouchitis evalueren Een cuffitis, die zich veelal klinisch presenteert als een pouchitis, kan wel baat hebben bij lokaal werkzame mesalazine (Shen, ###) Het gebruik van probiotica bij de behandeling van pouchitis is nog steeds onderhevig aan enige discussie Er is een aantal gecontroleerde studies gepubliceerd waarin de probiotica cocktail VSL## is geëvalueerd (Gionchetti, ###, ###; Mimura, ###) De eerste studie onderzocht de werkzaamheid van #g/dag gedurende # maanden in ## patiënten, en liet een relapse rate van ##% zien t o v ###% in de placebo groep (Gionchetti ###) De tweede studie gebruikte #,#g/dag in ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar en liet een relapse rate zien van ##% versus ##% in de placebo groep (Mimura ###) Een derde studie werd ontworpen als preventiestudie, waarbij ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar na IPAA behandeld werden met VSL## en een pouchitis rate lieten zien van ##% (# van ##) t o v ##% bij placebo Patiënten met een antibiotica-afhankelijke behandeling van chronische pouchitis kregen gedurende # maanden # g VSL## probioticummengsel, startend drie weken na een maanden (range.
| 717 | nvmdl |
mg/kg/dd) gedurende # weken vergeleken met historische controlepatiënten die mesalazine hadden gebruikt voor dezelfde aandoening De combinatietherapie leverde duidelijk betere resultaten in een pouchitis score dan de historische controles (p(#,###) met remissie Er is een aantal nog kleinere studies gepubliceerd die de effectiviteit van verschillende andere antibiotica, of combinaties hiervan, hebben aangetoond (review door Gionchetti, Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend die de werkzaamheid van mesalazine bij de behandeling van pouchitis evalueren Een cuffitis, die zich veelal klinisch presenteert als een pouchitis, kan wel baat hebben bij lokaal werkzame mesalazine (Shen, ###) Het gebruik van probiotica bij de behandeling van pouchitis is nog steeds onderhevig aan enige discussie Er is een aantal gecontroleerde studies gepubliceerd waarin de probiotica cocktail VSL## is geëvalueerd (Gionchetti, ###, ###; Mimura, ###) De eerste studie onderzocht de werkzaamheid van #g/dag gedurende # maanden in ## patiënten, en liet een relapse rate van ##% zien t o v ###% in de placebo groep (Gionchetti ###) De tweede studie gebruikte #,#g/dag in ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar en liet een relapse rate zien van ##% versus ##% in de placebo groep (Mimura ###) Een derde studie werd ontworpen als preventiestudie, waarbij ## patiënten gedurende <LEEFTIJD> jaar na IPAA behandeld werden met VSL## en een pouchitis rate lieten zien van ##% (# van ##) t o v ##% bij placebo Patiënten met een antibiotica-afhankelijke behandeling van chronische pouchitis kregen gedurende # maanden # g VSL## probioticummengsel, startend drie weken na een maanden (range Na # maanden hadden ## van de ## patiënten VSL## gestopt vanwege opvlamming van pouchitis of bijwerkingen De overige # patiënten scoorden niet statistisch significant beter dan de klinische pouchitis score aan het begin van de studie (p=#,##), waardoor de auteurs concluderen dat in dagelijkse praktijk VSL## weinig Een preventie studie met een ander probioticum Lactobacillus GG liet geen verschil zien t o v placebo in het voorkomen van een pouchitis het eerste jaar na IPAA Concluderend is VSL## effectief gebleken voor het voorkomen van een pouchitis, maar dat langetermijn Er zijn anekdotische rapportages bekend over de effectiviteit van lokaal werkzame corticosteroïden bij de behandeling van een pouchitis, echter weinig gecontroleerde data In tegenstelling tot de situatie bij een normaal rectum zal het geresorbeerde gedeelte van het medicament eerst via de vena portae worden afgevoerd In een studie bij ## patiënten wordt in een dubbel-blinde, dubbel-dummy opzet budesonide klysmata (#mg/###ml) vergeleken met orale metronidazol (Sambuelli, ###) Uit deze studie blijkt een vergelijkbare werkzaamheid (## versus ##% verbetering) tussen beide strategieën Met name budesonide bleek minder bijwerkingen te veroorzaken In een placebogecontroleerde studie van ## patiënten met pouchitis refractair voor # maand antibioticatherapie bleek, gemeten aan PDAI en IBDQ, orale budesonide #mg/dd gedurende # weken effectief (Gionchetti, ###) Er zijn geen gecontroleerde data bekend van infliximab bij de behandeling van pouchitis Bij refractaire pouchitis met fistelvorming zijn gunstige resultaten beschreven (Viscido, ###, ###).
| 686 | nvmdl |
Na # maanden hadden ## van de ## patiënten VSL## gestopt vanwege opvlamming van pouchitis of bijwerkingen De overige # patiënten scoorden niet statistisch significant beter dan de klinische pouchitis score aan het begin van de studie (p=#,##), waardoor de auteurs concluderen dat in dagelijkse praktijk VSL## weinig Een preventie studie met een ander probioticum Lactobacillus GG liet geen verschil zien t o v placebo in het voorkomen van een pouchitis het eerste jaar na IPAA Concluderend is VSL## effectief gebleken voor het voorkomen van een pouchitis, maar dat langetermijn Er zijn anekdotische rapportages bekend over de effectiviteit van lokaal werkzame corticosteroïden bij de behandeling van een pouchitis, echter weinig gecontroleerde data In tegenstelling tot de situatie bij een normaal rectum zal het geresorbeerde gedeelte van het medicament eerst via de vena portae worden afgevoerd In een studie bij ## patiënten wordt in een dubbel-blinde, dubbel-dummy opzet budesonide klysmata (#mg/###ml) vergeleken met orale metronidazol (Sambuelli, ###) Uit deze studie blijkt een vergelijkbare werkzaamheid (## versus ##% verbetering) tussen beide strategieën Met name budesonide bleek minder bijwerkingen te veroorzaken In een placebogecontroleerde studie van ## patiënten met pouchitis refractair voor # maand antibioticatherapie bleek, gemeten aan PDAI en IBDQ, orale budesonide #mg/dd gedurende # weken effectief (Gionchetti, ###) Er zijn geen gecontroleerde data bekend van infliximab bij de behandeling van pouchitis Bij refractaire pouchitis met fistelvorming zijn gunstige resultaten beschreven (Viscido, ###, ###) Pouchitis komt frequent voor na IPAA, en kan in de meeste gevallen adequaat behandeld worden Antibiotica zijn een gebruikelijke eerste keuze, bij langdurige behandeling heeft ciprofloxacine de voorkeur Lokaal werkzame corticosteroïden lijken een alternatief gezien de gelijkwaardige effectiviteit met metronidazol VSL## is een goede keuze voor preventie van pouchitis, en is momenteel vrij verkrijgbaar in <LOCATIE> maar wordt niet vergoed De medicamenteuze behandeling van pouchitis dient bij voorkeur te gebeuren Er zijn aanwijzingen dat de medicamenteuze behandeling van chronisch refractaire pouchitis bij voorkeur bestaat uit langdurige behandeling met zowel na door medicament- geinduceerde remissie (antibiotica) van pouchitis als Effectiviteit van VSL## als medicament/supplement tegen pouchitis op langere # MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN CROHN De behandeling van ziekteactiviteit in het kader van de ZvC bestaat uit twee fasen #) de remissie-inductie fase, waarin actieve ziekte in remissie wordt gebracht, hetzij met medicijnen, hetzij met behulp van chirurgie #) de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en hernieuwde ziekteactiviteit te voorkomen Voor de remissie-inductie fase wordt een periode van <DATUM> weken na start van behandeling aangehouden; met de onderhoudsbehandeling wordt meestal direct aansluitend of tijdens de remissie-inductie therapie gestart Bij de keuze voor de juiste behandeling tracht men een Is deze afwezig, of is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan een ziekte-index, meestal de âCrohn´s Disease Activity Indexâ of <PERSOON>, ###) Dit is een in de ##-ger jaren gevalideerde index (ten opzichte van de âstandaardâ, zijnde een algemene beoordeling van.
| 646 | nvmdl |
worden Antibiotica zijn een gebruikelijke eerste keuze, bij langdurige behandeling heeft ciprofloxacine de voorkeur Lokaal werkzame corticosteroïden lijken een alternatief gezien de gelijkwaardige effectiviteit met metronidazol VSL## is een goede keuze voor preventie van pouchitis, en is momenteel vrij verkrijgbaar in <LOCATIE> maar wordt niet vergoed De medicamenteuze behandeling van pouchitis dient bij voorkeur te gebeuren Er zijn aanwijzingen dat de medicamenteuze behandeling van chronisch refractaire pouchitis bij voorkeur bestaat uit langdurige behandeling met zowel na door medicament- geinduceerde remissie (antibiotica) van pouchitis als Effectiviteit van VSL## als medicament/supplement tegen pouchitis op langere # MEDICAMENTEUZE BEHANDELING VAN DE ZIEKTE VAN CROHN De behandeling van ziekteactiviteit in het kader van de ZvC bestaat uit twee fasen #) de remissie-inductie fase, waarin actieve ziekte in remissie wordt gebracht, hetzij met medicijnen, hetzij met behulp van chirurgie #) de onderhoudsfase, waarin medicamenteus wordt getracht de remissie te behouden en hernieuwde ziekteactiviteit te voorkomen Voor de remissie-inductie fase wordt een periode van <DATUM> weken na start van behandeling aangehouden; met de onderhoudsbehandeling wordt meestal direct aansluitend of tijdens de remissie-inductie therapie gestart Bij de keuze voor de juiste behandeling tracht men een Is deze afwezig, of is deze mild-, matig- of ernstig actief In de spreekkamer is deze indeling subjectief, in klinische studies is deze indeling verbonden aan een ziekte-index, meestal de âCrohn´s Disease Activity Indexâ of <PERSOON>, ###) Dit is een in de ##-ger jaren gevalideerde index (ten opzichte van de âstandaardâ, zijnde een algemene beoordeling van onderdelen met opmerkelijk genoeg voornamelijk subjectieve en enige meer objectieve karakteristieken waaronder buikpijn, welbevinden, diarree, extra-intestinale manifestaties, fistelziekte, gewicht en hematocriet Ondanks het feit dat een onderverdeling niet prospectief is gevalideerd, houdt men in het algemeen de volgende indeling aan Mild actief is gedefinieerd als een CDAI tussen ### en ### punten; matig actief als een CDAI tussen ### en ### punten en ernstige activiteit als een CDAI boven de ### punten Zoals te verwachten, correleren de subjectieve beoordeling van de ZvC-patiënt van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) en de CDAI redelijk goed Van grote waarde is het aanvullend bepalen van het C-reactieve proteine (CRP) ter ondersteuning van het vermoeden van actieve ziekte gebleken (Chamouard, ###) Is er activiteit in de bovenste tractus digestivus (tot en met het duodenum), de dunne darm (jejunum en ileum), het terminale ileum (een voorkeurslokalisatie), het colon of een combinatie van bovenstaande lokalisaties? Er lijkt een toename van proximale manifestaties van de ZvC op te treden, met name bij jonge patiënten Omdat voor deze ziektelokalisatie weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is, bemoeilijkt dit de therapiekeuze Het meest betrouwbaar voor een juiste vaststelling van ziekteactiviteit in het colon en terminale ileum is een volledige ileocoloscopie bij een goed voorbereide patiënt (zie hoofdstuk #) Voor het vaststellen van ziekteactiviteit in de bovenste tractus digestivus wordt een gastroduodenoscopie, en eventueel een (radiologische) afbeelding van de dunne darm gebruikt, Zijn er klachten die wijzen op de aanwezigheid van stricturen? Obstructieve klachten worden.
| 631 | nvmdl |
met opmerkelijk genoeg voornamelijk subjectieve en enige meer objectieve karakteristieken waaronder buikpijn, welbevinden, diarree, extra-intestinale manifestaties, fistelziekte, gewicht en hematocriet Ondanks het feit dat een onderverdeling niet prospectief is gevalideerd, houdt men in het algemeen de volgende indeling aan Mild actief is gedefinieerd als een CDAI tussen ### en ### punten; matig actief als een CDAI tussen ### en ### punten en ernstige activiteit als een CDAI boven de ### punten Zoals te verwachten, correleren de subjectieve beoordeling van de ZvC-patiënt van milde-, matige- en ernstige ziekteactiviteit door de behandelend arts (Physician Global Assessment) en de CDAI redelijk goed Van grote waarde is het aanvullend bepalen van het C-reactieve proteine (CRP) ter ondersteuning van het vermoeden van actieve ziekte gebleken (Chamouard, ###) Is er activiteit in de bovenste tractus digestivus (tot en met het duodenum), de dunne darm (jejunum en ileum), het terminale ileum (een voorkeurslokalisatie), het colon of een combinatie van bovenstaande lokalisaties? Er lijkt een toename van proximale manifestaties van de ZvC op te treden, met name bij jonge patiënten Omdat voor deze ziektelokalisatie weinig gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is, bemoeilijkt dit de therapiekeuze Het meest betrouwbaar voor een juiste vaststelling van ziekteactiviteit in het colon en terminale ileum is een volledige ileocoloscopie bij een goed voorbereide patiënt (zie hoofdstuk #) Voor het vaststellen van ziekteactiviteit in de bovenste tractus digestivus wordt een gastroduodenoscopie, en eventueel een (radiologische) afbeelding van de dunne darm gebruikt, Zijn er klachten die wijzen op de aanwezigheid van stricturen? Obstructieve klachten worden inflammatoire therapie reagerende) stenosen kunnen veroorzaken, ofwel door stricturen De eersten reageren doorgaans goed op remissie-inductie therapie Stricturen die reden geven tot klachten kunnen worden behandeld met een enterale ballondilatatie (<PERSOON>, ###; Ferlitsch, ###), dan wel door middel van chirurgische strictuurplastiek (Fearnhead, ###; Is er sprake van fistelziekte bij de ZvC? Vaak gaat actieve fistelziekte bij de ZvC samen met luminale activiteit en wordt een behandeling gekozen die voor beide effectief is Een volledige beeldvorming van fistels bij de ZvC is essentieel voor een juiste behandeling, die <DATUM> # Allergie voor, intolerantie tegen en therapeutische effectiviteit van voorgaande Zijn er medicijnen geweest die in het verleden gestopt zijn wegens bijwerkingen, allergische of intoleranties? Informatie over eerdere bijwerkingen van of allergieën voor medicijnen zijn van belang omdat dit de keuze van de toekomstige behandeling bepaalt Daarnaast is de therapeutische respons op voorgaande medicatie van belang, zowel voor inschatting van benodigde therapie als juiste inschatting van de literatuur dienaangaande Een therapie wordt therapeutisch effectief beschouwd wanneer deze statistisch significant beter werkt dan placebo of standaardtherapie, hetzij op korte termijn âarbitrair tussen # en # maanden- als onderhoudstherapie Er is een verschil tussen therapeutische effectiviteit en therapeutische efficientie dat meer het effect van therapie beschrijft in de dagelijkse praktijk, rekening houdend met allerlei praktische bezwaren, en niet in een specifieke studiepopulatie Therapierefractair zijn die patiënten die niet reageren op de ingestelde hebbend op corticosteroïden, betreft patiënten die opvlamming van ziekte krijgen na.
| 612 | nvmdl |
inflammatoire therapie reagerende) stenosen kunnen veroorzaken, ofwel door stricturen De eersten reageren doorgaans goed op remissie-inductie therapie Stricturen die reden geven tot klachten kunnen worden behandeld met een enterale ballondilatatie (<PERSOON>, ###; Ferlitsch, ###), dan wel door middel van chirurgische strictuurplastiek (Fearnhead, ###; Is er sprake van fistelziekte bij de ZvC? Vaak gaat actieve fistelziekte bij de ZvC samen met luminale activiteit en wordt een behandeling gekozen die voor beide effectief is Een volledige beeldvorming van fistels bij de ZvC is essentieel voor een juiste behandeling, die <DATUM> # Allergie voor, intolerantie tegen en therapeutische effectiviteit van voorgaande Zijn er medicijnen geweest die in het verleden gestopt zijn wegens bijwerkingen, allergische of intoleranties? Informatie over eerdere bijwerkingen van of allergieën voor medicijnen zijn van belang omdat dit de keuze van de toekomstige behandeling bepaalt Daarnaast is de therapeutische respons op voorgaande medicatie van belang, zowel voor inschatting van benodigde therapie als juiste inschatting van de literatuur dienaangaande Een therapie wordt therapeutisch effectief beschouwd wanneer deze statistisch significant beter werkt dan placebo of standaardtherapie, hetzij op korte termijn âarbitrair tussen # en # maanden- als onderhoudstherapie Er is een verschil tussen therapeutische effectiviteit en therapeutische efficientie dat meer het effect van therapie beschrijft in de dagelijkse praktijk, rekening houdend met allerlei praktische bezwaren, en niet in een specifieke studiepopulatie Therapierefractair zijn die patiënten die niet reageren op de ingestelde hebbend op corticosteroïden, betreft patiënten die opvlamming van ziekte krijgen na Zijn er factoren bij de patiënt aanwezig die van invloed zijn op het beloop van de ziekte, of die de respons op bepaalde medicijnen bepalen? Lifestylefactoren worden besproken met de patiënt vooraleer de juiste behandeling gekozen wordt (bv roken en de respons op <DATUM> # Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt Is er voldoende informatie over de behandeling gegeven, snapt de patiënt deze informatie en geeft de patiënt toestemming voor deze behandeling? Veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen (bv corticosteroïden) en weigeren deze te gebruiken, waardoor de Bij inductietherapie bij de ZvC wordt veelal gewerkt volgens een zogeheten step-up approach Dit houdt in dat men start met geneesmiddelen met relatief geringe bijwerkingen, waarna - als deze onvoldoende helpen - wordt overgegaan op de volgende categorie sterkere medicamenten, echter meestal ook met een forser bijwerkingenprofiel Dit kan eventueel als combinatietherapie Zo wordt als inductietherapie bij de ZvC de zogeheten step-up benadering via (mesalazine), corticosteroïden, immunosuppressie tot tenslotte biologicals gehanteerd Bij onderhoudsbehandeling en behandeling van fistelziekte wordt dit Het is bekend dat deze therapeutische strategie het beloop van de ZvC met betrekking tot noodzaak van opereren niet wezenlijk beïnvloedt Derhalve is gezocht naar nieuwe therapeutische strategieën, waarvan de zogeheten top-down behandeling het meest in de belangstelling staat Hierbij wordt bij een eerste presentatie van een actieve ZvC direct behandeld met de krachtigst denkbare medicamenten, thans anti-TNF-α therapie, beschikbaar is om dit voor iedereen te adviseren, is er in kleine studie wel aangetoond dat deze andere benadering gunstige effecten op het aantal ziekenhuisopnames en.
| 594 | nvmdl |
van invloed zijn op het beloop van de ziekte, of die de respons op bepaalde medicijnen bepalen? Lifestylefactoren worden besproken met de patiënt vooraleer de juiste behandeling gekozen wordt (bv roken en de respons op <DATUM> # Toestemming en verwachte therapietrouw van de patiënt Is er voldoende informatie over de behandeling gegeven, snapt de patiënt deze informatie en geeft de patiënt toestemming voor deze behandeling? Veel patiënten hebben een afkeer van bepaalde medicijnen (bv corticosteroïden) en weigeren deze te gebruiken, waardoor de Bij inductietherapie bij de ZvC wordt veelal gewerkt volgens een zogeheten step-up approach Dit houdt in dat men start met geneesmiddelen met relatief geringe bijwerkingen, waarna - als deze onvoldoende helpen - wordt overgegaan op de volgende categorie sterkere medicamenten, echter meestal ook met een forser bijwerkingenprofiel Dit kan eventueel als combinatietherapie Zo wordt als inductietherapie bij de ZvC de zogeheten step-up benadering via (mesalazine), corticosteroïden, immunosuppressie tot tenslotte biologicals gehanteerd Bij onderhoudsbehandeling en behandeling van fistelziekte wordt dit Het is bekend dat deze therapeutische strategie het beloop van de ZvC met betrekking tot noodzaak van opereren niet wezenlijk beïnvloedt Derhalve is gezocht naar nieuwe therapeutische strategieën, waarvan de zogeheten top-down behandeling het meest in de belangstelling staat Hierbij wordt bij een eerste presentatie van een actieve ZvC direct behandeld met de krachtigst denkbare medicamenten, thans anti-TNF-α therapie, beschikbaar is om dit voor iedereen te adviseren, is er in kleine studie wel aangetoond dat deze andere benadering gunstige effecten op het aantal ziekenhuisopnames en betere, maat voor therapeutisch succes zal zijn en daarmee van een therapeutische De volgende hoofdstukken zijn ingedeeld aan de hand van de lokalisatie van de ziekteactiviteit, de ernst van de ziekteactiviteit, en of het gaat om remissie-inductie therapie of onderhoudstherapie De Montreal classificatie is zoveel mogelijk gevolgd (Satsangi, ###) Tot slot worden de individuele medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van de <DATUM> Medicamenteuze inductiebehandeling van milde tot matige Crohnse Bij patiënten met een milde tot matig ernstige Crohnse ziekteactiviteit wordt de juiste lokalisatie vastgesteld indien dit niet bekend is (zie onder Diagnostiek, hoofdstuk #) Patiënten met de ZvC met milde tot matige activiteit gelokaliseerd in het terminale ileum of proximale colon worden bij voorkeur behandeld met budesonide preparaten Dit is niet tot nauwelijks werkzaam bij patiënten met uitsluitend colon lokalisatie De beslissing om direct te starten met prednisolon i p v budesonide voor een ileocoecale ZvC is een individuele afweging in het licht van de mate van activiteit en de bijwerkingen van systemische Mesalazine preparaten zijn als eerste stap in het therapeutisch arsenaal weinig effectief gebleken, evenals antibiotica De wenselijkheid vanaf het begin van de remissie-inductie (met corticosteroiden) een immunosuppressivum toe te voegen, of de onderhoudstherapie te Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend aan patiënten met de ZvC De effectiviteit van mesalazine in een actieve ZvC is bestudeerd in prospectieve, gerandomiseerde studies en door middel van een meta-analyse van drie niet gepubliceerde trials (Singleton, ###; Prantera, ###; Hanauer, ###).
| 588 | nvmdl |
voor therapeutisch succes zal zijn en daarmee van een therapeutische De volgende hoofdstukken zijn ingedeeld aan de hand van de lokalisatie van de ziekteactiviteit, de ernst van de ziekteactiviteit, en of het gaat om remissie-inductie therapie of onderhoudstherapie De Montreal classificatie is zoveel mogelijk gevolgd (Satsangi, ###) Tot slot worden de individuele medicijnen die gebruikt worden voor de behandeling van de <DATUM> Medicamenteuze inductiebehandeling van milde tot matige Crohnse Bij patiënten met een milde tot matig ernstige Crohnse ziekteactiviteit wordt de juiste lokalisatie vastgesteld indien dit niet bekend is (zie onder Diagnostiek, hoofdstuk #) Patiënten met de ZvC met milde tot matige activiteit gelokaliseerd in het terminale ileum of proximale colon worden bij voorkeur behandeld met budesonide preparaten Dit is niet tot nauwelijks werkzaam bij patiënten met uitsluitend colon lokalisatie De beslissing om direct te starten met prednisolon i p v budesonide voor een ileocoecale ZvC is een individuele afweging in het licht van de mate van activiteit en de bijwerkingen van systemische Mesalazine preparaten zijn als eerste stap in het therapeutisch arsenaal weinig effectief gebleken, evenals antibiotica De wenselijkheid vanaf het begin van de remissie-inductie (met corticosteroiden) een immunosuppressivum toe te voegen, of de onderhoudstherapie te Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend aan patiënten met de ZvC De effectiviteit van mesalazine in een actieve ZvC is bestudeerd in prospectieve, gerandomiseerde studies en door middel van een meta-analyse van drie niet gepubliceerde trials (Singleton, ###; Prantera, ###; Hanauer, ###) statistisch significante reductie in CDAI werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #g mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) (Hanauer, ###) Patiëntengroepen varieerden sterk Het effect is dus als klinisch irrelevant te beschouwen (Camma, ###; Cottone, ###; Sandborn, ###) Lagere doseringen van mesalazine worden geheel niet Er zijn # gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin de werkzaamheid van budesonide als remissie inductie middel is onderzocht, voornamelijk bij ileocoecale ZvC (Greenberg, ###; Rutgeerts, ###; Gross, ###; Campieri, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###; Tremaine, ###; Escher ###) In twee van deze studies vergelijken de onderzoekers verschillende doses budesonide met placebo (Campieri, ###; Escher ###) met als ###; Gross, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###), en in één studie met mesalazine (##%CI # #<DATUM> NNT #) Budesonide is minder werkzaam dan corticosteroïden (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT ##), maar is duidelijk effectiever dan mesalazine #dd #gr (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT #) (Otley ###) Een belangrijk klinisch probleem vormen de vele bijwerkingen van systemische corticosteroïden Budesonide veroorzaakt duidelijk minder Dit is de reden om bij voorkeur te starten met budesonide tot #mg in plaats van corticosteroïden Corticosteroïden worden besproken in hoofdstuk <DATUM> # behandeling van Enterale voeding alleen is onvoldoende effectief voor het induceren van remissie bij actieve Het ontstaan van IBD is geassocieerd met een te abundante mucosaal immunologische respons tegen alledaagse intestinale microbiele antigenen Specifieke bacteriën zoals bij.
| 734 | nvmdl |
werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #g mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) (Hanauer, ###) Patiëntengroepen varieerden sterk Het effect is dus als klinisch irrelevant te beschouwen (Camma, ###; Cottone, ###; Sandborn, ###) Lagere doseringen van mesalazine worden geheel niet Er zijn # gerandomiseerde studies gepubliceerd waarin de werkzaamheid van budesonide als remissie inductie middel is onderzocht, voornamelijk bij ileocoecale ZvC (Greenberg, ###; Rutgeerts, ###; Gross, ###; Campieri, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###; Tremaine, ###; Escher ###) In twee van deze studies vergelijken de onderzoekers verschillende doses budesonide met placebo (Campieri, ###; Escher ###) met als ###; Gross, ###; Bar-Meir, ###; Thomsen, ###), en in één studie met mesalazine (##%CI # #<DATUM> NNT #) Budesonide is minder werkzaam dan corticosteroïden (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT ##), maar is duidelijk effectiever dan mesalazine #dd #gr (OR # ## (##%CI # ##-# ##; NNT #) (Otley ###) Een belangrijk klinisch probleem vormen de vele bijwerkingen van systemische corticosteroïden Budesonide veroorzaakt duidelijk minder Dit is de reden om bij voorkeur te starten met budesonide tot #mg in plaats van corticosteroïden Corticosteroïden worden besproken in hoofdstuk <DATUM> # behandeling van Enterale voeding alleen is onvoldoende effectief voor het induceren van remissie bij actieve Het ontstaan van IBD is geassocieerd met een te abundante mucosaal immunologische respons tegen alledaagse intestinale microbiele antigenen Specifieke bacteriën zoals bij Coli en vele andere species, maar bovenal agentia Dit maakt onderzoek naar het effect van antibiotica voor behandeling van de ZvC voor de hand liggend Eenduidig dubbelblind en prospectief onderzoek is spaarzaam en Metronidazol, ## mg/kg respectievelijk ## mg/kg, geeft dosis-afhankelijke verbetering van in het colon gelokaliseerde ziekte, al dan niet in combinatie met ileum-ziekte, maar geen hogere kans op remissie (gedefinieerd als CDAI ( ###) dan placebo bij aanvankelijk ### patiënten, waarvan ## patiënten afvielen, de meesten door ineffectiviteit en bijwerkingen In een # x ## weken cross-over studie uit ### verbeterden evenveel van de ## patiënten op sulfasalazine als op metronidazol gemeten aan significante daling van CDAI, bloed bezinkingssnelheid en serum orosomucoid concentratie (Ursing, ###) Deze studie was een vervolg op een studie waarbij metronidazol als comedicatie was gegeven naast sulfasalazine en prednison bij ## patiënten, waarbij een iets gunstiger respons bij metronidazolgebruikers Kortetermijnbijwerkingen als misselijkheid, metalen smaak, alcoholintolerantie beperken het gebruik van metronidazol; op lange termijn komt daar polyneuropathie bij Desalniettemin zijn respectievelijk metronidazol en ornidazol ingezet in een studie om postoperatief opvlammen van de ZvC na ileocoecaal resectie te bestuderen (zie betreffende In een studie met ## patiënten met een mild tot matig actieve ZvC werd toediening van mesalazine #g/dd gedurende # weken (n=##) vergeleken met ciprofloxacine #g/dd (n=##) In een kleine studie gedurende ## weken bij ## patiënten met een actieve ZvC werd de combinatie van ciprofloxacin en metronidazol vergeleken met prednison therapie Respectievelijk ##% en ##% van de patiënten kwam in remissie, dat statistisch niet significant verschillend bleek.
| 780 | nvmdl |
species, maar bovenal agentia Dit maakt onderzoek naar het effect van antibiotica voor behandeling van de ZvC voor de hand liggend Eenduidig dubbelblind en prospectief onderzoek is spaarzaam en Metronidazol, ## mg/kg respectievelijk ## mg/kg, geeft dosis-afhankelijke verbetering van in het colon gelokaliseerde ziekte, al dan niet in combinatie met ileum-ziekte, maar geen hogere kans op remissie (gedefinieerd als CDAI ( ###) dan placebo bij aanvankelijk ### patiënten, waarvan ## patiënten afvielen, de meesten door ineffectiviteit en bijwerkingen In een # x ## weken cross-over studie uit ### verbeterden evenveel van de ## patiënten op sulfasalazine als op metronidazol gemeten aan significante daling van CDAI, bloed bezinkingssnelheid en serum orosomucoid concentratie (Ursing, ###) Deze studie was een vervolg op een studie waarbij metronidazol als comedicatie was gegeven naast sulfasalazine en prednison bij ## patiënten, waarbij een iets gunstiger respons bij metronidazolgebruikers Kortetermijnbijwerkingen als misselijkheid, metalen smaak, alcoholintolerantie beperken het gebruik van metronidazol; op lange termijn komt daar polyneuropathie bij Desalniettemin zijn respectievelijk metronidazol en ornidazol ingezet in een studie om postoperatief opvlammen van de ZvC na ileocoecaal resectie te bestuderen (zie betreffende In een studie met ## patiënten met een mild tot matig actieve ZvC werd toediening van mesalazine #g/dd gedurende # weken (n=##) vergeleken met ciprofloxacine #g/dd (n=##) In een kleine studie gedurende ## weken bij ## patiënten met een actieve ZvC werd de combinatie van ciprofloxacin en metronidazol vergeleken met prednison therapie Respectievelijk ##% en ##% van de patiënten kwam in remissie, dat statistisch niet significant verschillend bleek Naast infliximab (Remicade®) is momenteel in <LOCATIE> ook adalimumab (Humira®) geregistreerd voor een actieve luminale ZvC Alhoewel dit middel effectief is voor remissieinductie van ileocoecale ZvC, wordt het momenteel gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op conventionele corticosteroïden reageren Er zijn eerste aanwijzingen dat infliximab ook effectief is als eerste-lijnsbehandeling bij een recent gediagnostiseerde ZvC verwachting in niet geregistreerd in Europa, maar wel als derdelijns middel in de Verenigde Staten van Amerika Zij zullen vanwege recente of te verwachten registratie slechts kort in deze editie van de richtlijnen besproken worden (zie voor uitgebreider bespreking hoofdstuk Mesalazine is niet effectief als inductiebehandeling voor een milde, of matig Antibiotica hebben geen rol als eerste behandelstap in de therapeutische Metronidazol noch ciprofloxacin induceren remissie bij een actieve luminale ZvC Budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden is effectief voor de behandeling van een milde tot matig actieve ZvC, gelokaliseerd in het terminale ileum wel of niet in combinatie met ziekteactiviteit van het proximale colon Systemische corticosteroïden zijn effectief voor de behandeling van een milde behandeling van een milde tot matig actieve ileocoecale ZvC, doch veroorzaken Sutherland, ###; Ursing, ###; Colombel, ###; Prantera, ### Er is een kleine groep ileocoecale ZvC-patiënten die afhankelijk blijven van systemische corticosteroïden, bij wie gebleken is dat een switch naar # mg budesonide effectief is voor het behoud van remissie en het reduceren van Alhoewel er geen bewijs voor is, lijkt het zinnig gezien de incidenteel gerapporteerde onderdrukking van plasmacortisol, budesonide af te bouwen.
| 642 | nvmdl |
infliximab (Remicade®) is momenteel in <LOCATIE> ook adalimumab (Humira®) geregistreerd voor een actieve luminale ZvC Alhoewel dit middel effectief is voor remissieinductie van ileocoecale ZvC, wordt het momenteel gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op conventionele corticosteroïden reageren Er zijn eerste aanwijzingen dat infliximab ook effectief is als eerste-lijnsbehandeling bij een recent gediagnostiseerde ZvC verwachting in niet geregistreerd in Europa, maar wel als derdelijns middel in de Verenigde Staten van Amerika Zij zullen vanwege recente of te verwachten registratie slechts kort in deze editie van de richtlijnen besproken worden (zie voor uitgebreider bespreking hoofdstuk Mesalazine is niet effectief als inductiebehandeling voor een milde, of matig Antibiotica hebben geen rol als eerste behandelstap in de therapeutische Metronidazol noch ciprofloxacin induceren remissie bij een actieve luminale ZvC Budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden is effectief voor de behandeling van een milde tot matig actieve ZvC, gelokaliseerd in het terminale ileum wel of niet in combinatie met ziekteactiviteit van het proximale colon Systemische corticosteroïden zijn effectief voor de behandeling van een milde behandeling van een milde tot matig actieve ileocoecale ZvC, doch veroorzaken Sutherland, ###; Ursing, ###; Colombel, ###; Prantera, ### Er is een kleine groep ileocoecale ZvC-patiënten die afhankelijk blijven van systemische corticosteroïden, bij wie gebleken is dat een switch naar # mg budesonide effectief is voor het behoud van remissie en het reduceren van Alhoewel er geen bewijs voor is, lijkt het zinnig gezien de incidenteel gerapporteerde onderdrukking van plasmacortisol, budesonide af te bouwen maar corticosteroïdafhankelijke ZvC kan een switch van klassieke corticosteroïden naar budesonide worden overwogen, omdat het de kans op systemische bijwerkingen van corticosteroïden duidelijk vermindert (Cortot, ###) Alhoewel relatief weinig belicht, is er een flinke groep patiënten met de ZvC (ongeveer ##%) die in de eerste ziektejaren âeen belangrijke voorspeller voor ziektebeloop- weinig ziekteactiviteit toont Starten van corticosteroïden is in deze groep niet geindiceerd (Tung, ###) In hoeverre patiënten uit deze groep voordeel zouden kunnen hebben van medicamenten als mesalazine is nooit systematisch onderzocht Het wijdverbreide gebruik van mesalazine, ondanks de goed onderbouwde aanwijzingen dat dit voor een op gedocumenteerde activiteitsparameters (verhoogde CDAI) geselecteerde groep patiënten met de ZvC geen meerwaarde biedt, ligt Na (noodzakelijke) start van corticosteroïden (dus een CDAI)### punten, of klinisch equivalent daarvan) blijkt een belangrijk deel van de patiënten na verloop van tijd Munkholm, ###) Het is daarom aannemelijk dat als een corticosteroïdkuur noodzakelijk is, deze vaak gevolgd moet worden door een goede onderhoudsstrategie om een volgende corticosteroïdenkuur zo mogelijk te vermijden In het verleden werd gewacht met een immunosuppressivum totdat steroidafhankelijkheid duidelijk werd Het onmiddellijk starten, naast een corticosteroïdinductiekuur, van een immunosuppressivum (thiopurine) lijkt vanwege het hoge percentage patiënten dat uiteindelijk thiopurines nodig blijkt te hebben, zoân ##%-##%, een goede strategie te zijn Zo blijkt ook uit de gezamenlijk NederlandsBelgische studie Hierin werd (gebruikelijke) step-up therapie vergeleken met een top-down strategie (in aanvang bij eerste opvlamming van de ZvC starten met antiTNF therapie in de vorm van infliximab en onderhoudstherapie met een immunomodulator) Van de patiënten.
| 638 | nvmdl |
switch van klassieke corticosteroïden naar budesonide worden overwogen, omdat het de kans op systemische bijwerkingen van corticosteroïden duidelijk vermindert (Cortot, ###) Alhoewel relatief weinig belicht, is er een flinke groep patiënten met de ZvC (ongeveer ##%) die in de eerste ziektejaren âeen belangrijke voorspeller voor ziektebeloop- weinig ziekteactiviteit toont Starten van corticosteroïden is in deze groep niet geindiceerd (Tung, ###) In hoeverre patiënten uit deze groep voordeel zouden kunnen hebben van medicamenten als mesalazine is nooit systematisch onderzocht Het wijdverbreide gebruik van mesalazine, ondanks de goed onderbouwde aanwijzingen dat dit voor een op gedocumenteerde activiteitsparameters (verhoogde CDAI) geselecteerde groep patiënten met de ZvC geen meerwaarde biedt, ligt Na (noodzakelijke) start van corticosteroïden (dus een CDAI)### punten, of klinisch equivalent daarvan) blijkt een belangrijk deel van de patiënten na verloop van tijd Munkholm, ###) Het is daarom aannemelijk dat als een corticosteroïdkuur noodzakelijk is, deze vaak gevolgd moet worden door een goede onderhoudsstrategie om een volgende corticosteroïdenkuur zo mogelijk te vermijden In het verleden werd gewacht met een immunosuppressivum totdat steroidafhankelijkheid duidelijk werd Het onmiddellijk starten, naast een corticosteroïdinductiekuur, van een immunosuppressivum (thiopurine) lijkt vanwege het hoge percentage patiënten dat uiteindelijk thiopurines nodig blijkt te hebben, zoân ##%-##%, een goede strategie te zijn Zo blijkt ook uit de gezamenlijk NederlandsBelgische studie Hierin werd (gebruikelijke) step-up therapie vergeleken met een top-down strategie (in aanvang bij eerste opvlamming van de ZvC starten met antiTNF therapie in de vorm van infliximab en onderhoudstherapie met een immunomodulator) Van de patiënten immunomodulator zoals een thiopurinederivaat of methotrexaat nodig te hebben (dâHaens, Een eventuele immunomodulerende rol van antibiotica zoals ciprofloxacine of metronidazol is onvoldoende onderzocht in klinisch humane studie, zeker niet bij IBD Het heeft de voorkeur remissie-inductie behandeling van milde- tot matige ziekteactiviteit van het terminale ileum en/of proximale colon te starten met budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden vanwege het milder bijwerkingprofiel bij vrijwel gelijke effectiviteit als klassieke Indien er binnen # tot # weken geen duidelijke verbetering is van de symptomen, wordt een Budesonide is niet effectief als onderhoudsmedicijn Het afbouwen van budesonide kan naar de mening van de werkgroep het best geschieden door na <DATUM> maanden #dd #mg nog vier weken te behandelen met #dd #mg, en tenslotte vier weken #dd #mg Vanwege het hoge percentage (##%-##%) patiënten dat een immunosuppressivum nodig blijkt te hebben is het wenselijk bjj het begin van een remissie-inductietherapie met corticosteroïden een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen Antibioticagebruik bij IBD wordt aanbevolen bij behandeling van ziektecomplicaties van de ZvC zoals sepsis en bacteriele overgroei meer dan dat deze een rol bij de behandeling van Immunomodulerende effecten van antibiotica zijn vooralsnog onvoldoende onderzocht, iets <DATUM> # Milde tot matig actieve colitis bij de ZvC In een tweetal kleine studies is een gering effect van salazopyrine gevonden bij patiënten met mild tot matig actieve colitis bij de <PERSOON>-studie), zij het significant minder dan het effect van corticosteroïden (Summers,.
| 622 | nvmdl |
zoals een thiopurinederivaat of methotrexaat nodig te hebben (dâHaens, Een eventuele immunomodulerende rol van antibiotica zoals ciprofloxacine of metronidazol is onvoldoende onderzocht in klinisch humane studie, zeker niet bij IBD Het heeft de voorkeur remissie-inductie behandeling van milde- tot matige ziekteactiviteit van het terminale ileum en/of proximale colon te starten met budesonide #dd #mg gedurende # tot # maanden vanwege het milder bijwerkingprofiel bij vrijwel gelijke effectiviteit als klassieke Indien er binnen # tot # weken geen duidelijke verbetering is van de symptomen, wordt een Budesonide is niet effectief als onderhoudsmedicijn Het afbouwen van budesonide kan naar de mening van de werkgroep het best geschieden door na <DATUM> maanden #dd #mg nog vier weken te behandelen met #dd #mg, en tenslotte vier weken #dd #mg Vanwege het hoge percentage (##%-##%) patiënten dat een immunosuppressivum nodig blijkt te hebben is het wenselijk bjj het begin van een remissie-inductietherapie met corticosteroïden een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen Antibioticagebruik bij IBD wordt aanbevolen bij behandeling van ziektecomplicaties van de ZvC zoals sepsis en bacteriele overgroei meer dan dat deze een rol bij de behandeling van Immunomodulerende effecten van antibiotica zijn vooralsnog onvoldoende onderzocht, iets <DATUM> # Milde tot matig actieve colitis bij de ZvC In een tweetal kleine studies is een gering effect van salazopyrine gevonden bij patiënten met mild tot matig actieve colitis bij de <PERSOON>-studie), zij het significant minder dan het effect van corticosteroïden (Summers, afleversystemen zo ontworpen zijn dat afgifte gecontroleerd plaatsvindt in de dunne darm (Entocort®) of afhankelijk is van zuurgraad (Budenofalk®) Derhalve heeft voor het bereiken van het colon reeds het merendeel van de afgifte plaats gevonden Lokaal werkzame behandeling van een milde- tot matige colitis bij de ZvC is niet systematisch getest, klysma´s en suppositoria met corticosteroïden worden eigenlijk alleen als ondersteunende therapie therapeutisch fundament onder de behandeling van een actieve ZvC De werkzaamheid is voor het eerst goed beschreven in twee âlandmarkâ studies â<PERSOON> National Co-operative Crohn´s Disease Studyâ met ### patiënten (Summers, ###), en â<PERSOON> European Cooperative Crohn´s Disease Studyâ met ### actieve ZvC-patiënten (Malchow, ###) In de Amerikaanse studie werden patiënten gerandomiseerd naar placebo, sulfasalazine (#g/##kg prednison bij een CDAI )### of azathioprine (<DATUM> g/kg) Na ## weken behandeling bleek sulfasalazine en prednison beter werkzaam dan placebo (azathioprine niet) In de prednison groep kwam ##% in klinische remissie, vergeleken met ##% in de placebogroep (NNT=#) In patiënten klinische remissie tegen ##% in de placebogroep (een derde behandelgroep combineerde prednison en sulfasalazine en induceerde een remissie in ##%) De corticosteroïden werden in respectievelijk ##- en ## weken afgebouwd Na deze studies zijn er geen vergelijkbare studies uitgevoerd, evenmin zijn er dosis-respons studies uitgevoerd Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat, ondanks het verbeteren van de symptomen na een corticosteroïdenkuur, er weinig tot geen endoscopische (mucosale) verbetering verwacht Thiopurines zijn effectieve geneesmiddelen voor inductie van remissie bij de ZvC Een.
| 647 | nvmdl |
gecontroleerd plaatsvindt in de dunne darm (Entocort®) of afhankelijk is van zuurgraad (Budenofalk®) Derhalve heeft voor het bereiken van het colon reeds het merendeel van de afgifte plaats gevonden Lokaal werkzame behandeling van een milde- tot matige colitis bij de ZvC is niet systematisch getest, klysma´s en suppositoria met corticosteroïden worden eigenlijk alleen als ondersteunende therapie therapeutisch fundament onder de behandeling van een actieve ZvC De werkzaamheid is voor het eerst goed beschreven in twee âlandmarkâ studies â<PERSOON> National Co-operative Crohn´s Disease Studyâ met ### patiënten (Summers, ###), en â<PERSOON> European Cooperative Crohn´s Disease Studyâ met ### actieve ZvC-patiënten (Malchow, ###) In de Amerikaanse studie werden patiënten gerandomiseerd naar placebo, sulfasalazine (#g/##kg prednison bij een CDAI )### of azathioprine (<DATUM> g/kg) Na ## weken behandeling bleek sulfasalazine en prednison beter werkzaam dan placebo (azathioprine niet) In de prednison groep kwam ##% in klinische remissie, vergeleken met ##% in de placebogroep (NNT=#) In patiënten klinische remissie tegen ##% in de placebogroep (een derde behandelgroep combineerde prednison en sulfasalazine en induceerde een remissie in ##%) De corticosteroïden werden in respectievelijk ##- en ## weken afgebouwd Na deze studies zijn er geen vergelijkbare studies uitgevoerd, evenmin zijn er dosis-respons studies uitgevoerd Tenslotte is het belangrijk te vermelden dat, ondanks het verbeteren van de symptomen na een corticosteroïdenkuur, er weinig tot geen endoscopische (mucosale) verbetering verwacht Thiopurines zijn effectieve geneesmiddelen voor inductie van remissie bij de ZvC Een actieve ZvC toonde aan dat thiopurinetherapie significant beter was dan placebo met een odds-ratio (OR) van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##) Dit resulteert in een number needed to treat (NNT) van # Daarnaast werd een number needed to harm (NNH) van ## gevonden De minimale behandelingsduur leek hierbij ## weken te zijn, resulterend in een afname van de NNT van ## naar # (Sandborn, ###) In een randomized clinical trial (RCT) met ## actieve ZvC-patiënten kon na ## maanden een significant verschil worden aangetoond in remissie van #,## Na ## weken was er geen significant verschil in remissie, maar wel in daling van de BSE (<PERSOON>, ###) In een andere RCT door Ewe et al met ## patiënten met een actieve ZvC was na ## weken ##% van de AZA-groep in remissie vergeleken met ##% in de placebo-groep (Ewe, ###) Door het trage effect, veroorzaakt door het complexe werkingsmechanisme, scoren studies met een langere follow-up beter Intraveneus opladen effectiever dan azathioprine, mogelijkerwijze als gevolg van hogere spiegels (Bebb, ###) Methotrexaat ## mg/wk IM werd onderzocht bij ### steroïdafhankelijke actieve ZvCpatiënten gedurende # maanden waarbij de corticosteroïden konden worden afgebouwd Zo (Feagan, ###) Methotrexaat is dus effectief bij een actieve ZvC van ileum en colon In systematische review werden âvoornamelijk op basis van dezelfde studie- gelijke Infliximab is effectief voor een matig tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm Infliximab wordt ook toegepast bij milde tot matig ernstige colitis in het kader van de ZvC die niet op corticosteroïden reageert.
| 728 | nvmdl |
placebo met een odds-ratio (OR) van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##) Dit resulteert in een number needed to treat (NNT) van # Daarnaast werd een number needed to harm (NNH) van ## gevonden De minimale behandelingsduur leek hierbij ## weken te zijn, resulterend in een afname van de NNT van ## naar # (Sandborn, ###) In een randomized clinical trial (RCT) met ## actieve ZvC-patiënten kon na ## maanden een significant verschil worden aangetoond in remissie van #,## Na ## weken was er geen significant verschil in remissie, maar wel in daling van de BSE (<PERSOON>, ###) In een andere RCT door Ewe et al met ## patiënten met een actieve ZvC was na ## weken ##% van de AZA-groep in remissie vergeleken met ##% in de placebo-groep (Ewe, ###) Door het trage effect, veroorzaakt door het complexe werkingsmechanisme, scoren studies met een langere follow-up beter Intraveneus opladen effectiever dan azathioprine, mogelijkerwijze als gevolg van hogere spiegels (Bebb, ###) Methotrexaat ## mg/wk IM werd onderzocht bij ### steroïdafhankelijke actieve ZvCpatiënten gedurende # maanden waarbij de corticosteroïden konden worden afgebouwd Zo (Feagan, ###) Methotrexaat is dus effectief bij een actieve ZvC van ileum en colon In systematische review werden âvoornamelijk op basis van dezelfde studie- gelijke Infliximab is effectief voor een matig tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm Infliximab wordt ook toegepast bij milde tot matig ernstige colitis in het kader van de ZvC die niet op corticosteroïden reageert studie bij ### therapieresistente ZvC-patiënten (Targan, ###) Uit deze groep werden ## patiënten met de aanbevolen dosis van # mg/kg behandeld De hogere doses van ## en ## mg/kg gaven minder goede, maar nog altijd positieve, resultaten Binnen # weken werd een respons waargenomen, met een maximum respons na # weken Na ## weken werd bij bijna de helft van de patiënten nog steeds een respons gezien In een andere placebogecontroleerde studie bleek dat één infliximab-behandeling na # weken niet alleen resulteerde in een goede klinische respons, maar ook in een significante endoscopische en resultaat gezien bij de doses hoger dan # mg/kg (Akobeng, ###) Na ## weken bleek er wel een significant verschil in klinische respons te zijn tussen de behandelschemaâs van #-<DATUM> weken (##%) en het schema waarin er gestart wordt met één enkel infuus (##%) (Rutgeerts, ###) Bij de meeste patiënten kon nog infliximab in het serum worden aangetoond gedurende tenminste # weken na éénmalige toediening van de aanbevolen dosis van # mg/kg Men zou daarom ook een inductieschema kunnen kiezen van # of # infusen iedere # weken Argumenten die pleiten voor het â#, # en # weken inductieschemaâ zijn dat dit schema minder snel lijkt te resulteren in infuusreacties, in vertraagde overgevoeligheidsreacties en in de vorming van antistoffen, de zogenaamde ATIâs (antilichamen tegen infliximab) (<PERSOON>, ###; Hanauer, ###) Het thans aanbevolen intraveneuze doseringsschema voor inductiebehandeling is daarom #mg/kg bij #, # en # weken.
| 726 | nvmdl |
bij ### therapieresistente ZvC-patiënten (Targan, ###) Uit deze groep werden ## patiënten met de aanbevolen dosis van # mg/kg behandeld De hogere doses van ## en ## mg/kg gaven minder goede, maar nog altijd positieve, resultaten Binnen # weken werd een respons waargenomen, met een maximum respons na # weken Na ## weken werd bij bijna de helft van de patiënten nog steeds een respons gezien In een andere placebogecontroleerde studie bleek dat één infliximab-behandeling na # weken niet alleen resulteerde in een goede klinische respons, maar ook in een significante endoscopische en resultaat gezien bij de doses hoger dan # mg/kg (Akobeng, ###) Na ## weken bleek er wel een significant verschil in klinische respons te zijn tussen de behandelschemaâs van #-<DATUM> weken (##%) en het schema waarin er gestart wordt met één enkel infuus (##%) (Rutgeerts, ###) Bij de meeste patiënten kon nog infliximab in het serum worden aangetoond gedurende tenminste # weken na éénmalige toediening van de aanbevolen dosis van # mg/kg Men zou daarom ook een inductieschema kunnen kiezen van # of # infusen iedere # weken Argumenten die pleiten voor het â#, # en # weken inductieschemaâ zijn dat dit schema minder snel lijkt te resulteren in infuusreacties, in vertraagde overgevoeligheidsreacties en in de vorming van antistoffen, de zogenaamde ATIâs (antilichamen tegen infliximab) (<PERSOON>, ###; Hanauer, ###) Het thans aanbevolen intraveneuze doseringsschema voor inductiebehandeling is daarom #mg/kg bij #, # en # weken (IgG(#)) gericht tumor necrosis factor-alpha (TNF) Er is een studie gepubliceerd waar adalimumab is gebruikt voor inductie van een actieve ZvC Deze studie betreft een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie Verschillende doses werden bestudeerd in ###, anti-TNF-α therapie naïeve patiënten met ziektelokalisatie in colon, ileum of beide Bij start en na twee weken werd placebo, ##/##mg, ##/##mg of ###/## mg = #,##), ##% (P = #,##) en ##% (P = #,###) voor de oplopende doseringen te zijn (CLASSIC# trial, Hanauer ###) In de zogeheten CHARM trial, ontworpen voor het bestuderen van het effect van adalimumab als onderhoudstherapie, werd aan ### patiënten adalimumab openlabel gegeven in een dosering van ##/## mg sc bij begin en na # weken, waarna stratificatie volgde Er konden ### patiënten worden geëvalueerd na # weken; ### patiënten vertoonden een klinisch gunstige respons (gedefinieerd als ## CDAI punten verbetering ten opzichte van Verder blijkt adalimumab effectief te zijn bij patiënten die een eerdere respons op infliximab verloren danwel een allergische reactie kregen tegen infliximab, zoals aangetoond in verschillende open-label patiëntenseries en # gerandomiseerde trial in ### patiënten waarbij een inductieschema van ###/## mg sc bij begin en na # weken werd vergeleken met placebo Van de ### patiënten die na # weken per protocol konden worden geanalyseerd werd bij ## van de ### patiënten die adalimumab gebruikten remissie bereikt, tegenover ## van de ### placebogebruikende patiënten; dit is dus ##% versus #% (p ( # ###), NNT = #,## Certolizumab(-pegol) is een polyethyleen-geglycoleerd Fab' fragment van anti-tumornecrosis factor, CDP###).
| 782 | nvmdl |
is een studie gepubliceerd waar adalimumab is gebruikt voor inductie van een actieve ZvC Deze studie betreft een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde studie Verschillende doses werden bestudeerd in ###, anti-TNF-α therapie naïeve patiënten met ziektelokalisatie in colon, ileum of beide Bij start en na twee weken werd placebo, ##/##mg, ##/##mg of ###/## mg = #,##), ##% (P = #,##) en ##% (P = #,###) voor de oplopende doseringen te zijn (CLASSIC# trial, Hanauer ###) In de zogeheten CHARM trial, ontworpen voor het bestuderen van het effect van adalimumab als onderhoudstherapie, werd aan ### patiënten adalimumab openlabel gegeven in een dosering van ##/## mg sc bij begin en na # weken, waarna stratificatie volgde Er konden ### patiënten worden geëvalueerd na # weken; ### patiënten vertoonden een klinisch gunstige respons (gedefinieerd als ## CDAI punten verbetering ten opzichte van Verder blijkt adalimumab effectief te zijn bij patiënten die een eerdere respons op infliximab verloren danwel een allergische reactie kregen tegen infliximab, zoals aangetoond in verschillende open-label patiëntenseries en # gerandomiseerde trial in ### patiënten waarbij een inductieschema van ###/## mg sc bij begin en na # weken werd vergeleken met placebo Van de ### patiënten die na # weken per protocol konden worden geanalyseerd werd bij ## van de ### patiënten die adalimumab gebruikten remissie bereikt, tegenover ## van de ### placebogebruikende patiënten; dit is dus ##% versus #% (p ( # ###), NNT = #,## Certolizumab(-pegol) is een polyethyleen-geglycoleerd Fab' fragment van anti-tumornecrosis factor, CDP###) patiënten met een matig tot ernstig actieve ZvC werd certolizumab ###, ###, of ### mg of placebo subcutaan gegeven aan begin van studie en na #, en na # weken Alhoewel een significant groter percentage patiënten met actieve medicatie in alle doseringen een verlaging van de CDAI score toonden () ### punten daling), werd het primaire eindpunt, remissie na ## weken (CDAI (### punten), niet vaker vastgesteld bij certolizumab die patiënten met verschijnselen die duiden op actieve ziekte, uitgedrukt als verhoogde CRP concentratie ) ## mg/L, leverde wel een statistisch significant verschil op (CDAI daling ) ### punten bij ##,# % van ### mg certolizumabgebruikers en ##,#% bij placebogebruikers; p = #,###) Aanvullend fase-III onderzoek bevestigt deze effectiviteit in een dubbelblinde placebogecontroleerde studie in ### patiënten, waarbij statistisch siginificant meer patiënten reageren op # weken therapie (##%) dan op placebo (##%, p = #,##), een effect dat meer uitgesproken is bij patiënten met een verhoogd CRP-gehalte in het serum (zogeheten bewijsvoering vooralsnog onvoldoende voor registratie van certolizumab bij de ZvC, in Salazopyrine heeft enig effect bij remissie-inductie van een milde tot matig actieve ZvC van het colon, zij het minder dan corticosteroïden equivalenten hiervan gedurende # weken met een afbouwschema daarna) zijn effectief voor de behandeling van colitis bij de ZvC Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor de inductie van remissie van de ZvC, zij het zoân # tot # maanden na starten van therapie Methotrexaat ## mg intramusculair per week is effectief als inductietherapie en.
| 773 | nvmdl |
actieve ZvC werd certolizumab ###, ###, of ### mg of placebo subcutaan gegeven aan begin van studie en na #, en na # weken Alhoewel een significant groter percentage patiënten met actieve medicatie in alle doseringen een verlaging van de CDAI score toonden () ### punten daling), werd het primaire eindpunt, remissie na ## weken (CDAI (### punten), niet vaker vastgesteld bij certolizumab die patiënten met verschijnselen die duiden op actieve ziekte, uitgedrukt als verhoogde CRP concentratie ) ## mg/L, leverde wel een statistisch significant verschil op (CDAI daling ) ### punten bij ##,# % van ### mg certolizumabgebruikers en ##,#% bij placebogebruikers; p = #,###) Aanvullend fase-III onderzoek bevestigt deze effectiviteit in een dubbelblinde placebogecontroleerde studie in ### patiënten, waarbij statistisch siginificant meer patiënten reageren op # weken therapie (##%) dan op placebo (##%, p = #,##), een effect dat meer uitgesproken is bij patiënten met een verhoogd CRP-gehalte in het serum (zogeheten bewijsvoering vooralsnog onvoldoende voor registratie van certolizumab bij de ZvC, in Salazopyrine heeft enig effect bij remissie-inductie van een milde tot matig actieve ZvC van het colon, zij het minder dan corticosteroïden equivalenten hiervan gedurende # weken met een afbouwschema daarna) zijn effectief voor de behandeling van colitis bij de ZvC Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor de inductie van remissie van de ZvC, zij het zoân # tot # maanden na starten van therapie Methotrexaat ## mg intramusculair per week is effectief als inductietherapie en ziekteactiviteit van de ZvC met een verhoogd CRPgehalte in het bloed effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige Infliximab is effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde tot matig Bij ineffectiviteit of bijwerkingen ten gevolge van infliximab kan een Er is geen bewijs voor een schema van voorkeur voor afbouwen van prednison in de literatuur te vinden Er is één kleine studie met onvoldoende power waarbij een tweetal afbouwschemata in ## patiënten wordt vergeleken na een inductie therapie met ##mg methylprednisolon im per dag gedurende # weken werd de ene groep in # weken en de andere groep in ## weken afgebouwd Na # maanden bleken de remissiepercentages ##% versus ##%, het welk niet significant was (Brignola, ###) De beide onderzoeksarmen toonden derhalve vergelijkbare resultaten, hetgeen er op wijst dat een relatief snelle afbouw de voorkeur verdient boven langdurige afbouwtrajecten <PERSOON> als onderhoudsbehandeling zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Opmerkelijk is de enkelvoudige observatie dat een vaste dosis van #mg/kg prednisolon (zonder afbouwschema) een remissiepercentage liet zien van ##% (Modigliani, ###) In de budesonide studies werd het beste remissiepercentage ook gehaald met doseringen van ##mg #-methylprednisolon (equivalent aan ##mg prednison) Het lijkt er derhalve op dat er sprake is van een dosis-respons-relatie, Respons op inductietherapie met corticosteroïden mag worden verwacht op te treden binnen twee weken door een klinische verbetering, indien dit uitblijft zijn geen data beschikbaar die aantonen dat ophogen van corticosteroïdtherapie een hogere kans op therapeutisch succes zal geven Toevoegen van immunosuppressieve therapie of starten met anti-TNF-α therapie.
| 682 | nvmdl |
verhoogd CRPgehalte in het bloed effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde, matige tot ernstige Infliximab is effectief voor de remissie-inductie behandeling van milde tot matig Bij ineffectiviteit of bijwerkingen ten gevolge van infliximab kan een Er is geen bewijs voor een schema van voorkeur voor afbouwen van prednison in de literatuur te vinden Er is één kleine studie met onvoldoende power waarbij een tweetal afbouwschemata in ## patiënten wordt vergeleken na een inductie therapie met ##mg methylprednisolon im per dag gedurende # weken werd de ene groep in # weken en de andere groep in ## weken afgebouwd Na # maanden bleken de remissiepercentages ##% versus ##%, het welk niet significant was (Brignola, ###) De beide onderzoeksarmen toonden derhalve vergelijkbare resultaten, hetgeen er op wijst dat een relatief snelle afbouw de voorkeur verdient boven langdurige afbouwtrajecten <PERSOON> als onderhoudsbehandeling zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Opmerkelijk is de enkelvoudige observatie dat een vaste dosis van #mg/kg prednisolon (zonder afbouwschema) een remissiepercentage liet zien van ##% (Modigliani, ###) In de budesonide studies werd het beste remissiepercentage ook gehaald met doseringen van ##mg #-methylprednisolon (equivalent aan ##mg prednison) Het lijkt er derhalve op dat er sprake is van een dosis-respons-relatie, Respons op inductietherapie met corticosteroïden mag worden verwacht op te treden binnen twee weken door een klinische verbetering, indien dit uitblijft zijn geen data beschikbaar die aantonen dat ophogen van corticosteroïdtherapie een hogere kans op therapeutisch succes zal geven Toevoegen van immunosuppressieve therapie of starten met anti-TNF-α therapie Het gebruik van immunosuppressieve (onderhouds)medicatie voor de ZvC wordt elders besproken Belangrijk is te vermelden dat de start van remissie-inductietherapie met corticosteroïden samen kan gaan met de start van onderhoudstherapie Indien patiënten al onderhoudstherapie kregen, kan het zinvol zijn de dosis van de bestaande onderhoudstherapie aan te passen, zo mogelijk door middel van therapeutic drug monitoring of door van onderhoudstherapie te veranderen Monotherapie met corticosteroïden of infliximab wordt remissie-inductiemiddel vanwege het relatief trage effect (weken tot maanden) Er is momenteel geen bewijs om te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie inductie van milde- tot matig ernstige colitis bij de ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Er bestaan aanwijzingen dat een alternatieve medicamenteuze aanpak zonder het gebruik van corticosteroïden de prognose van de ZvC zou kunnen verbeteren (dâHaens, ###) Gedurende deze zgn â<PERSOON>-Downâ benadering wordt gestart met een combinatie van Bij gebruik van infliximab, een chimaere antistof, wordt immunosuppressieve comedicatie aanbevolen teneinde enerzijds de vorming van antistoffen tegen infliximab te voorkomen (geassocieerd met bijwerkingen en verlies van effectiviteit) en anderzijds de effectiviteit van therapie te vergroten De kans op vorming van antistoffen kan worden verkleind door (<PERSOON>, ###) Het is niet duidelijk of er een voorkeur bestaat voor thiopurinederivaten of foliumzuurantagonisten Of de kans op vorming van antistoffen ook In dit licht is het momenteel ook geheel onduidelijk wat de vorming van antistoffen tegen adalimumab en certolizumab betekent voor de kans op bijwerkingen en effectiviteit.
| 614 | nvmdl |
van immunosuppressieve (onderhouds)medicatie voor de ZvC wordt elders besproken Belangrijk is te vermelden dat de start van remissie-inductietherapie met corticosteroïden samen kan gaan met de start van onderhoudstherapie Indien patiënten al onderhoudstherapie kregen, kan het zinvol zijn de dosis van de bestaande onderhoudstherapie aan te passen, zo mogelijk door middel van therapeutic drug monitoring of door van onderhoudstherapie te veranderen Monotherapie met corticosteroïden of infliximab wordt remissie-inductiemiddel vanwege het relatief trage effect (weken tot maanden) Er is momenteel geen bewijs om te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie inductie van milde- tot matig ernstige colitis bij de ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Er bestaan aanwijzingen dat een alternatieve medicamenteuze aanpak zonder het gebruik van corticosteroïden de prognose van de ZvC zou kunnen verbeteren (dâHaens, ###) Gedurende deze zgn â<PERSOON>-Downâ benadering wordt gestart met een combinatie van Bij gebruik van infliximab, een chimaere antistof, wordt immunosuppressieve comedicatie aanbevolen teneinde enerzijds de vorming van antistoffen tegen infliximab te voorkomen (geassocieerd met bijwerkingen en verlies van effectiviteit) en anderzijds de effectiviteit van therapie te vergroten De kans op vorming van antistoffen kan worden verkleind door (<PERSOON>, ###) Het is niet duidelijk of er een voorkeur bestaat voor thiopurinederivaten of foliumzuurantagonisten Of de kans op vorming van antistoffen ook In dit licht is het momenteel ook geheel onduidelijk wat de vorming van antistoffen tegen adalimumab en certolizumab betekent voor de kans op bijwerkingen en effectiviteit vooralsnog waarschijnlijk dat het percentage patiënten dat antistoffen ontwikkelt lager is Een keuze tussen de verschillende mogelijkheden van anti-TNF-α therapie is niet mogelijk bij het ontbreken van vergelijkende studies Overwegingen met betrekking tot bewezen effectiviteit, langetermijns veiligheidsdata, bijwerkingen, antistofvorming, patiëntenvoorkeur en, prozaïscher, (financiële) beschikbaarheid, zullen bijdragen aan de keuze Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie bij ernstige ileocoecale ZvC Natalizumab is een selectieve adhesiemolecuul remmer Het recombinant gehumaniseerd IgG# monoklonaal antilichaam is gericht tegen alpha# integrine en beinvloedt leukocytenadhesie en - migratie in (onder andere) het darmslijmvlies Natalizumab bleek effectief bij de inductiebehandeling van actieve ZvC Een bijwerking is het opvlammen van JS-virusinfectie leidend tot een potentieel letale vorm van van deze ernstige bijwerking is # ###, waarmee het niet acceptabel lijkt voor behandeling Omdat een patiënt die poliklinisch wordt behandeld meestal in <DATUM> weken wel of niet respondeert op ingestelde therapie beveelt de werkgroep aan een tweede polikliniek bezoek Remissie-inductie behandeling van patiënten met een milde tot matige colitis bij de ZvC met een corticosteroid is effectief, waarbij ter beperking van langetermijn bijwerkingen een vast afbouwschema (<DATUM> weken) de sterke voorkeur van de werkgroep heeft Een veelgebruikt Bij de aanvang van remissie-inductietherapie met corticosteroïden wordt het als zeer wenselijk aanbevolen een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen, en waar al gebruikt, dosisaanpassing of verandering van onderhoudstherapie te overwegen Bij behandeling met infliximab is voorkomen van antistofvorming belangrijk # behandeling met infliximab bij voorkeur starten met #mg/kg in een behandelschema #.
| 601 | nvmdl |
dat het percentage patiënten dat antistoffen ontwikkelt lager is Een keuze tussen de verschillende mogelijkheden van anti-TNF-α therapie is niet mogelijk bij het ontbreken van vergelijkende studies Overwegingen met betrekking tot bewezen effectiviteit, langetermijns veiligheidsdata, bijwerkingen, antistofvorming, patiëntenvoorkeur en, prozaïscher, (financiële) beschikbaarheid, zullen bijdragen aan de keuze Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie bij ernstige ileocoecale ZvC Natalizumab is een selectieve adhesiemolecuul remmer Het recombinant gehumaniseerd IgG# monoklonaal antilichaam is gericht tegen alpha# integrine en beinvloedt leukocytenadhesie en - migratie in (onder andere) het darmslijmvlies Natalizumab bleek effectief bij de inductiebehandeling van actieve ZvC Een bijwerking is het opvlammen van JS-virusinfectie leidend tot een potentieel letale vorm van van deze ernstige bijwerking is # ###, waarmee het niet acceptabel lijkt voor behandeling Omdat een patiënt die poliklinisch wordt behandeld meestal in <DATUM> weken wel of niet respondeert op ingestelde therapie beveelt de werkgroep aan een tweede polikliniek bezoek Remissie-inductie behandeling van patiënten met een milde tot matige colitis bij de ZvC met een corticosteroid is effectief, waarbij ter beperking van langetermijn bijwerkingen een vast afbouwschema (<DATUM> weken) de sterke voorkeur van de werkgroep heeft Een veelgebruikt Bij de aanvang van remissie-inductietherapie met corticosteroïden wordt het als zeer wenselijk aanbevolen een immunosuppressivum als onderhoudstherapie toe te voegen, en waar al gebruikt, dosisaanpassing of verandering van onderhoudstherapie te overwegen Bij behandeling met infliximab is voorkomen van antistofvorming belangrijk # behandeling met infliximab bij voorkeur starten met #mg/kg in een behandelschema <DATUM> hydrocortison ### mg iv als comedicatie geven bij infliximab infusies Indien patiënten niet binnen # weken reageren op de ingestelde inductietherapie, wordt, bij ernstige ziekteverschijnselen aanbevolen infliximab te overwegen (#mg/kg, inductie schema Er is geen duidelijk voorkeur voor één van de bewezen werkzame modaliteiten van anti-TNFα therapie bij inductiebehandeling van een matig tot ernstig actieve ZvC; met infliximab is de Mesalazine, sulfasalazine, antibiotica, sondevoeding en natalizumab worden niet aanbevolen als inductiebehandeling voor een matig tot ernstig actieve ZvC In hoeverre een ernstig actieve ZvC moet worden opgevat als een continuüm van een âte laatâ of âonvoldoendeâ behandelde mild tot matig actieve ZvC of dat er sprake is van een fenotypisch en klinisch andere, ârefractaireâ patiëntenpopulatie is niet duidelijk Ernstig actieve ZvC wordt evenwel ook vastgesteld na optimaal geachte behandeling (hoofdstuk <DATUM> Eenmaal ernstige ziekteactiviteit hebbende moet de therapeutische strategie meestal wel aangepast worden Patiënten met een ernstige Crohnse ziekteactiviteit worden bij voorkeur behandeld met systemische corticosteroïden of, indien ineffectief, infliximab (antiTNF-antistoffen) Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding of antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie Wel kunnen de laatste twee gebruikt worden als ondersteunende therapie indien geindiceerd Bij het bepalen van de juiste therapie wordt eveneens afgewogen of de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis Factoren die daarbij een rol spelen zijn ernst van de ziekte, noodzaak van intraveneuze toediening van medicijnen, voedingstoestand (met name bij ondervoeding), en het aankunnen van de zorgbehoefte in de thuissituatie De zorg rondom een ernstig zieke ZvC-patiënt vereist een multidisciplinaire.
| 614 | nvmdl |
# hydrocortison ### mg iv als comedicatie geven bij infliximab infusies Indien patiënten niet binnen # weken reageren op de ingestelde inductietherapie, wordt, bij ernstige ziekteverschijnselen aanbevolen infliximab te overwegen (#mg/kg, inductie schema Er is geen duidelijk voorkeur voor één van de bewezen werkzame modaliteiten van anti-TNFα therapie bij inductiebehandeling van een matig tot ernstig actieve ZvC; met infliximab is de Mesalazine, sulfasalazine, antibiotica, sondevoeding en natalizumab worden niet aanbevolen als inductiebehandeling voor een matig tot ernstig actieve ZvC In hoeverre een ernstig actieve ZvC moet worden opgevat als een continuüm van een âte laatâ of âonvoldoendeâ behandelde mild tot matig actieve ZvC of dat er sprake is van een fenotypisch en klinisch andere, ârefractaireâ patiëntenpopulatie is niet duidelijk Ernstig actieve ZvC wordt evenwel ook vastgesteld na optimaal geachte behandeling (hoofdstuk <DATUM> Eenmaal ernstige ziekteactiviteit hebbende moet de therapeutische strategie meestal wel aangepast worden Patiënten met een ernstige Crohnse ziekteactiviteit worden bij voorkeur behandeld met systemische corticosteroïden of, indien ineffectief, infliximab (antiTNF-antistoffen) Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding of antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijnstherapie Wel kunnen de laatste twee gebruikt worden als ondersteunende therapie indien geindiceerd Bij het bepalen van de juiste therapie wordt eveneens afgewogen of de patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis Factoren die daarbij een rol spelen zijn ernst van de ziekte, noodzaak van intraveneuze toediening van medicijnen, voedingstoestand (met name bij ondervoeding), en het aankunnen van de zorgbehoefte in de thuissituatie De zorg rondom een ernstig zieke ZvC-patiënt vereist een multidisciplinaire Corticosteroïden (prednison, prednisolon, methylprednisolon) zijn ook bij een ernstige ZvC van oudsher het meest gebruikte inductiemiddel In de National Co-operative Crohn´s Disease Study, NCCDS met ### patiënten (Summers, ###) werd een subpopulatie met een ernstige ZvC CDAI ) ###) behandeld met hoog (cq hoger) gedoseerde prednison, namelijk # ##mg/kg/dag prednison Na ## weken behandeling bleek hooggedoseerde prednison beter werkzaam dan placebo Ook bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie bestudeerd Infliximab is effectief voor een matig- tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm, alhoewel de behandeling is gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op prednisolon reageren Stratificerende studies op basis van de hoogte van de CDAI, als surrogaatmarker voor ernst van ziekte, zijn niet beschikbaar Overwegingen en onderbouwing voor het gebruik van anti-TNF-α therapie bij ernstig actieve Crohnse ziekte zijn beschreven in het hoofdstuk over infliximab en andere anti-TNF-α therapieën bij een Corticosteroïden afbouwschema´s (prednison # #-# ##mg/kg/dag, ##mg #methylprednisolon of equivalenten hiervan) zijn effectief voor de behandeling van een ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm Anti-TNF-α therapie in de vorm van infliximab (#mg/kg) of adalimumab (###/## Bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie voor corticosteroïden bestudeerd (als primair eindpunt van studie) en afbouwschemata van corticosteroïden zijn bij ernstige colitis bij ZvC evenmin onderzocht In het algemeen lijkt hier een trager afbouwschema niet beter dan een vlot afbouwschema (conform matig ernstig ziekte) Het wordt aanbevolen gehospitaliseerde,.
| 641 | nvmdl |
Corticosteroïden (prednison, prednisolon, methylprednisolon) zijn ook bij een ernstige ZvC van oudsher het meest gebruikte inductiemiddel In de National Co-operative Crohn´s Disease Study, NCCDS met ### patiënten (Summers, ###) werd een subpopulatie met een ernstige ZvC CDAI ) ###) behandeld met hoog (cq hoger) gedoseerde prednison, namelijk # ##mg/kg/dag prednison Na ## weken behandeling bleek hooggedoseerde prednison beter werkzaam dan placebo Ook bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie bestudeerd Infliximab is effectief voor een matig- tot ernstig actieve ZvC van zowel de dunne als de dikke darm, alhoewel de behandeling is gereserveerd voor patiënten die niet- of onvoldoende op prednisolon reageren Stratificerende studies op basis van de hoogte van de CDAI, als surrogaatmarker voor ernst van ziekte, zijn niet beschikbaar Overwegingen en onderbouwing voor het gebruik van anti-TNF-α therapie bij ernstig actieve Crohnse ziekte zijn beschreven in het hoofdstuk over infliximab en andere anti-TNF-α therapieën bij een Corticosteroïden afbouwschema´s (prednison # #-# ##mg/kg/dag, ##mg #methylprednisolon of equivalenten hiervan) zijn effectief voor de behandeling van een ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm Anti-TNF-α therapie in de vorm van infliximab (#mg/kg) of adalimumab (###/## Bij een ernstige ZvC is geen dosis-effect relatie voor corticosteroïden bestudeerd (als primair eindpunt van studie) en afbouwschemata van corticosteroïden zijn bij ernstige colitis bij ZvC evenmin onderzocht In het algemeen lijkt hier een trager afbouwschema niet beter dan een vlot afbouwschema (conform matig ernstig ziekte) Het wordt aanbevolen gehospitaliseerde, maximaal #mg/kg Bij een klinische respons (eventueel ondersteund door meer objectieve parameters zoals een daling van de CRP of fecaal calprotectine) kan worden overgegaan op een oraal afbouwschema Bij uitblijven van een klinische respons, die in # tot # weken wordt eventueel kunnen worden omgezet naar een oraal afbouwschema, alhoewel monotherapie Er is momenteel geen bewijs te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie-inductie van een ernstige luminale ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Daarom wordt aanbevolen behandeling te starten met corticosteroïden, waarbij ernstige dan wel niet-responsieve ziekte eventueel met anti-TNF-α therapie kan worden behandeld (zie ook hoofdstuk hierboven) Voorkeur voor anti-TNF-α therapie kan niet worden uitgesproken op basis van vergelijkende studies Met infliximab is de laatste acht jaar een grote klinische ervaring opgedaan die de studiegegevens en bijwerkingen in dagelijkse praktijk toetsen Adalimumab is tevens in klinische praktijk getoetst door reumatologen en kan bijvoorbeeld ingezet als alternatief in geval bijwerkingen of ineffectiviteit van infliximab als gevolg van antistofvorming ertoe nopen dit middel te staken (ATI) (Sandborn, ###) Thalidomide wordt hieronder besproken Het gebruik van immunosupressiva als onderhoudsmedicatie voor de ZvC wordt elders immunosuppressiva als remissie-inductie therapie, maar de klinische relevantie is doorgaans gering vanwege het relatief trage therapeutische effect (Sandborn, ###) Hier wordt nog wel ciclosporine apart genoemd Vier gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van ciclosporine in actieve ZvC werd getest Dit is geanalyseerd in een Cochrane Review (McDonald, ###) De conclusies luiden.
| 637 | nvmdl |
parameters zoals een daling van de CRP of fecaal calprotectine) kan worden overgegaan op een oraal afbouwschema Bij uitblijven van een klinische respons, die in # tot # weken wordt eventueel kunnen worden omgezet naar een oraal afbouwschema, alhoewel monotherapie Er is momenteel geen bewijs te veronderstellen dat infliximab de voorkeur verdient boven corticosteroïden voor remissie-inductie van een ernstige luminale ZvC Tevens is er nog geen directe vergelijking van corticosteroïden met infliximab Daarom wordt aanbevolen behandeling te starten met corticosteroïden, waarbij ernstige dan wel niet-responsieve ziekte eventueel met anti-TNF-α therapie kan worden behandeld (zie ook hoofdstuk hierboven) Voorkeur voor anti-TNF-α therapie kan niet worden uitgesproken op basis van vergelijkende studies Met infliximab is de laatste acht jaar een grote klinische ervaring opgedaan die de studiegegevens en bijwerkingen in dagelijkse praktijk toetsen Adalimumab is tevens in klinische praktijk getoetst door reumatologen en kan bijvoorbeeld ingezet als alternatief in geval bijwerkingen of ineffectiviteit van infliximab als gevolg van antistofvorming ertoe nopen dit middel te staken (ATI) (Sandborn, ###) Thalidomide wordt hieronder besproken Het gebruik van immunosupressiva als onderhoudsmedicatie voor de ZvC wordt elders immunosuppressiva als remissie-inductie therapie, maar de klinische relevantie is doorgaans gering vanwege het relatief trage therapeutische effect (Sandborn, ###) Hier wordt nog wel ciclosporine apart genoemd Vier gerandomiseerde, dubbelblinde en placebogecontroleerde studies zijn gepubliceerd waarin de werkzaamheid van ciclosporine in actieve ZvC werd getest Dit is geanalyseerd in een Cochrane Review (McDonald, ###) De conclusies luiden #mg/kg/dag) verbetering na ## weken liet zien maar geen remissie Dit betrof evenwel een studie in een klein aantal patiënten waarbij een niet gevalideerde ziekte-index werd gebruikt Belangrijker nog is dat ciclosporine een significante associatie met het optreden van (soms ernstige) bijwerkingen liet zien Als regel wordt ciclosporine daarom niet toegepast bij een luminale Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend waarin de werkzaamheid van thalidomide wordt getest bij de ZvC Twee kleine ongecontroleerde studies lieten een gunstig effect zien bekend dat thalidomide anti-TNF eigenschappen bezit die wellicht gunstig kunnen zijn bij de ZvC De bijwerkingen zijn o a slaperigheid, neuropathie en bradycardie, en daarenboven ernstige teratogene effecten Gebruik van thalidomide wordt daarom beperkt tot gespecialiseerde IBD centra, waarin het soms ingezet wordt voor de behandeling van een ernstige therapierefractaire afteuze Crohnse stomatitis Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijns therapie bij een ernstige ileocoecale Remissie-inductie behandeling van ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm geschiedt bij voorkeur met een oraal prednison afbouwschema (# â ## weken) (zie eerder) of een Indien corticosteroïden niet effectief zijn kan worden gestart met infliximab in een behandelschema van # â # en # weken in een dosering van #mg/kg, met het gelijktijdig Indien remissie inductie therapie met corticosteroïden wordt gestart is het aan te bevelen onderhoudstherapie, vanwege de zeer hoge kans op heropvlamming van ziekte bij afbouw Een hoge dosering ciclosporine ()#,# mg/kg/dag) lijkt weliswaar effectief bij een ernstige ZvC, maar is dermate toxisch dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in.
| 599 | nvmdl |
maar geen remissie Dit betrof evenwel een studie in een klein aantal patiënten waarbij een niet gevalideerde ziekte-index werd gebruikt Belangrijker nog is dat ciclosporine een significante associatie met het optreden van (soms ernstige) bijwerkingen liet zien Als regel wordt ciclosporine daarom niet toegepast bij een luminale Er zijn geen goede gecontroleerde studies bekend waarin de werkzaamheid van thalidomide wordt getest bij de ZvC Twee kleine ongecontroleerde studies lieten een gunstig effect zien bekend dat thalidomide anti-TNF eigenschappen bezit die wellicht gunstig kunnen zijn bij de ZvC De bijwerkingen zijn o a slaperigheid, neuropathie en bradycardie, en daarenboven ernstige teratogene effecten Gebruik van thalidomide wordt daarom beperkt tot gespecialiseerde IBD centra, waarin het soms ingezet wordt voor de behandeling van een ernstige therapierefractaire afteuze Crohnse stomatitis Mesalazine, sulfasalazine, enterale voeding en antibiotica zijn niet geschikt als eerstelijns therapie bij een ernstige ileocoecale Remissie-inductie behandeling van ernstige Crohnse ziekteactiviteit van de darm geschiedt bij voorkeur met een oraal prednison afbouwschema (# â ## weken) (zie eerder) of een Indien corticosteroïden niet effectief zijn kan worden gestart met infliximab in een behandelschema van # â # en # weken in een dosering van #mg/kg, met het gelijktijdig Indien remissie inductie therapie met corticosteroïden wordt gestart is het aan te bevelen onderhoudstherapie, vanwege de zeer hoge kans op heropvlamming van ziekte bij afbouw Een hoge dosering ciclosporine ()#,# mg/kg/dag) lijkt weliswaar effectief bij een ernstige ZvC, maar is dermate toxisch dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in met onderhoudsbehandeling met immunosuppressivum) bij een eerste presentatie van de ZvC is geen standaard therapeutische strategie en derhalve niet aan te bevelen Thalidomide is onvoldoende onderzocht bij de ZvC en heeft een zodanig bijwerkingprofiel dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in gespecialiseerde centra ingezet kan worden endoscopisch bij ##%, en histologisch bij ##% van patiënten (Alcantara, ###; Fielding, ###; Griffith, ###) Het betreft frequent de work-up van een Helicobacter pylori negatieve gastritis, of dyspeptische klachten bij een al bekende Crohnse ziekte Opmerkelijk is dat een Helicobacter pylori negatieve gastritis met focale karakteristieken of granuloomvorming een positief voorspellende waarde van ##% heeft voor de ZvC (Fielding, ###; Griffith, ###) Toch lijken klinische symptomen van een Crohnse oesofagogastroduodenale manifestatie relatief zeldzaam, en worden geschat op #% (Miehlser, ###; Nugent, ###; Oberhuber, De frequentst voorkomende symptomen zijn dysfagie, odynofagie, pyrosis, misselijkheid, anorexie, pijn in epigastrio en dyspepsie De diagnose berust op de bevindingen bij Er is weinig bekend over de meest optimale behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC Er zijn verschillende behandelingsvormen die frequent worden Proton-pomp remmers (PPI) ondanks het ontbreken van literatuur, wordt op basis van ervaring doorgaans met een PPI gestart bij de behandeling van Helicobacter pylori negatieve, Crohn-geassocieerde gastritis met epigastrische klachten Dit kan worden Aminosalicylaten Gecoate, en dus distaal in de (dunne/dikke) darm vrijkomende #ASAen sulfasalazinepreparaten hebben geen rol bij de behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC gezien hun afgifte in het distale ileum en colon Van ongecoate #-ASA zijn geen studies voorhanden.
| 627 | nvmdl |
immunosuppressivum) bij een eerste presentatie van de ZvC is geen standaard therapeutische strategie en derhalve niet aan te bevelen Thalidomide is onvoldoende onderzocht bij de ZvC en heeft een zodanig bijwerkingprofiel dat dit middel alleen in uitzonderlijke situaties in gespecialiseerde centra ingezet kan worden endoscopisch bij ##%, en histologisch bij ##% van patiënten (Alcantara, ###; Fielding, ###; Griffith, ###) Het betreft frequent de work-up van een Helicobacter pylori negatieve gastritis, of dyspeptische klachten bij een al bekende Crohnse ziekte Opmerkelijk is dat een Helicobacter pylori negatieve gastritis met focale karakteristieken of granuloomvorming een positief voorspellende waarde van ##% heeft voor de ZvC (Fielding, ###; Griffith, ###) Toch lijken klinische symptomen van een Crohnse oesofagogastroduodenale manifestatie relatief zeldzaam, en worden geschat op #% (Miehlser, ###; Nugent, ###; Oberhuber, De frequentst voorkomende symptomen zijn dysfagie, odynofagie, pyrosis, misselijkheid, anorexie, pijn in epigastrio en dyspepsie De diagnose berust op de bevindingen bij Er is weinig bekend over de meest optimale behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC Er zijn verschillende behandelingsvormen die frequent worden Proton-pomp remmers (PPI) ondanks het ontbreken van literatuur, wordt op basis van ervaring doorgaans met een PPI gestart bij de behandeling van Helicobacter pylori negatieve, Crohn-geassocieerde gastritis met epigastrische klachten Dit kan worden Aminosalicylaten Gecoate, en dus distaal in de (dunne/dikke) darm vrijkomende #ASAen sulfasalazinepreparaten hebben geen rol bij de behandeling van oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC gezien hun afgifte in het distale ileum en colon Van ongecoate #-ASA zijn geen studies voorhanden orale corticosteroïden zijn werkzaam gebleken in een tweetal overwegingen over dosering en afbouwschemata wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> Over locaal toegediend budesonide is geen literatuur gevonden / voorhanden, doch wel klinische ervaring, zij het met onduidelijk succes De capsules kunnen worden gebroken en worden ingenomen om een lokaal effect te induceren en systemische corticosteroïden te vermijden In overleg met de apotheker kunnen meer of minder plakkerige vormen van generieke, klasse # of # corticosteroïde gels voor lokale applicatie worden gemaakt, eveneens met meer anekdotische dan wetenschappelijk Azathioprine/#-mercaptopurine voor patiënten die afhankelijk zijn geworden van een kleine studie bij patiënten met een oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC bleek azathioprine niet alleen geschikt de dosering corticosteroïden te minderen danwel te staken, maar ook een remissie te induceren, weliswaar vastgesteld met Infliximab behalve enkele case reports en case series is er geen ander bewijs dat dit Protonpomp remmers (PPI) zijn, op basis van klinische observaties, effectieve middelen bij de behandeling van epigastriale klachten toegeschreven aan Azathioprine/#-mercaptopurine werkt corticosteroïdsparend bij oesofago-gastroduodenale manifestaties van de ZvC Medicamenteuze therapie bij proximale ziekteverschijnselen van de ZvC is weinig onderzocht Een duidelijk algoritme kan niet worden opgesteld Van de meeste Orale manifestaties van de ZvC kunnen met corticosteroïdgel, budesonidesprays dan wel het worden benaderd Oesofageale manifestaties leiden zelden tot stenose, zodat meestal met klachtenbestrijding door middel van PPIâs kan worden volstaan Hetzelfde kan worden gezegd van Crohnse gastritis Bij falen kunnen (locale) corticosteroïden worden overwogen,.
| 619 | nvmdl |
orale corticosteroïden zijn werkzaam gebleken in een tweetal overwegingen over dosering en afbouwschemata wordt verwezen naar hoofdstuk <DATUM> Over locaal toegediend budesonide is geen literatuur gevonden / voorhanden, doch wel klinische ervaring, zij het met onduidelijk succes De capsules kunnen worden gebroken en worden ingenomen om een lokaal effect te induceren en systemische corticosteroïden te vermijden In overleg met de apotheker kunnen meer of minder plakkerige vormen van generieke, klasse # of # corticosteroïde gels voor lokale applicatie worden gemaakt, eveneens met meer anekdotische dan wetenschappelijk Azathioprine/#-mercaptopurine voor patiënten die afhankelijk zijn geworden van een kleine studie bij patiënten met een oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC bleek azathioprine niet alleen geschikt de dosering corticosteroïden te minderen danwel te staken, maar ook een remissie te induceren, weliswaar vastgesteld met Infliximab behalve enkele case reports en case series is er geen ander bewijs dat dit Protonpomp remmers (PPI) zijn, op basis van klinische observaties, effectieve middelen bij de behandeling van epigastriale klachten toegeschreven aan Azathioprine/#-mercaptopurine werkt corticosteroïdsparend bij oesofago-gastroduodenale manifestaties van de ZvC Medicamenteuze therapie bij proximale ziekteverschijnselen van de ZvC is weinig onderzocht Een duidelijk algoritme kan niet worden opgesteld Van de meeste Orale manifestaties van de ZvC kunnen met corticosteroïdgel, budesonidesprays dan wel het worden benaderd Oesofageale manifestaties leiden zelden tot stenose, zodat meestal met klachtenbestrijding door middel van PPIâs kan worden volstaan Hetzelfde kan worden gezegd van Crohnse gastritis Bij falen kunnen (locale) corticosteroïden worden overwogen, Duodenale ulcera kunnen volgens bovenstaand schema worden benaderd In geval van symptomatische stenoses is veelal chirurgie de enige optie De effectiviteit van eventuele ballondilatatie is onduidelijk op korte en op lange termijn De rol van biologicals (infliximab) in deze proximale manifestaties van de ZvC is vooralsnog onduidelijk en gebaseerd op case Bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC wordt een algoritme aanbevolen waarbij gestart wordt met een PPI, zo nodig in combinatie met locaal toegediende en beperkt Lokaal werkende corticosteroïden en infliximab hebben een anekdotisch effect bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC en deze middelen kunnen als zodanig stenoseklachten, abces- en/of fistelvorming en in die gevallen waarbij niet met gebruikelijke Een ware uitdaging in de dagelijkse praktijk is de behandeling van fistelziekte bij de ZvC Crohnse ontsteking heeft een transmuraal, vaak penetrerend <INSTELLING>, waarbij abcessen en vergroeiingen aan andere darmlissen, aan het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand of aan abdominale organen ontstaan Diepe penetratie van de fissuren kan fistels en sinussen veroorzaken Dit laatste wordt vaak gezien rondom de anus Definiëring van deze aandoeningen is niet eenduidig waardoor dan ook uiteenlopende incidenties worden opgegeven, variërend van ##-##% De prevalentie varieert afhankelijk van de ziektelokalisatie In een studie werden peri-anale fistels gevonden in ##% bij patiënten met ileocoecale lokalisatie, in ##% bij ileocolonische lokalisatie, in ##% bij colitis bij de ZvC Bij de behandeling van fistelziekte in het kader van de ZvC wordt veelal onderscheid gemaakt tussen peri-anale fisteling, peri-anale fisteling met betrokkenheid van de vagina en fistelvorming elders vanuit de tractus digestivus.
| 588 | nvmdl |
schema worden benaderd In geval van symptomatische stenoses is veelal chirurgie de enige optie De effectiviteit van eventuele ballondilatatie is onduidelijk op korte en op lange termijn De rol van biologicals (infliximab) in deze proximale manifestaties van de ZvC is vooralsnog onduidelijk en gebaseerd op case Bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC wordt een algoritme aanbevolen waarbij gestart wordt met een PPI, zo nodig in combinatie met locaal toegediende en beperkt Lokaal werkende corticosteroïden en infliximab hebben een anekdotisch effect bij oesofagogastroduodenale manifestaties van de ZvC en deze middelen kunnen als zodanig stenoseklachten, abces- en/of fistelvorming en in die gevallen waarbij niet met gebruikelijke Een ware uitdaging in de dagelijkse praktijk is de behandeling van fistelziekte bij de ZvC Crohnse ontsteking heeft een transmuraal, vaak penetrerend <INSTELLING>, waarbij abcessen en vergroeiingen aan andere darmlissen, aan het pariëtale peritoneum van de voorste buikwand of aan abdominale organen ontstaan Diepe penetratie van de fissuren kan fistels en sinussen veroorzaken Dit laatste wordt vaak gezien rondom de anus Definiëring van deze aandoeningen is niet eenduidig waardoor dan ook uiteenlopende incidenties worden opgegeven, variërend van ##-##% De prevalentie varieert afhankelijk van de ziektelokalisatie In een studie werden peri-anale fistels gevonden in ##% bij patiënten met ileocoecale lokalisatie, in ##% bij ileocolonische lokalisatie, in ##% bij colitis bij de ZvC Bij de behandeling van fistelziekte in het kader van de ZvC wordt veelal onderscheid gemaakt tussen peri-anale fisteling, peri-anale fisteling met betrokkenheid van de vagina en fistelvorming elders vanuit de tractus digestivus op ongecompliceerde peri-anale fisteling, die op zich al zeer complex en therapieresistent kan zijn (voor definities zie hoofdstuk <DATUM> #) Therapie bij fistelvorming met betrokkenheid van de vagina is niet in vergelijkende studies onderzocht; in case series na posthoc analyse blijkt de effectiviteit van op peri-anale fisteling gerichte anti-TNF-α therapie veelal tegenvalt (Sands, ###) Fisteling vanuit de overige tractus digestivus vergt vaak chirurgisch ingrijpen bij klinisch relevante symptomen, omdat medicamenteuze therapie de oorzakelijke factor Voor aanvang van behandeling van fistelziekte bij de ZvC stelt men bij voorkeur locatie en anatomie van de fistel(s) vast Hier wordt vaak de indeling volgens Parks voor gebruikt (zie hoofdstuk <DATUM> #) Ook is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van luminale activiteit zodat dit meegewogen kan worden in de medicamenteuze strategie Voorts is de aanwezigheid van abcessen beleidsbepalend In de navolgende tekst wordt ervan uit gegaan dat er geen abcessen bestaan, of dat deze adequaat zijn gedraineerd Effectiviteit van welk therapeutisch algoritme dan ook is nooit onderzocht bij een fistelende ZvC Van oudsher zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Uit de weinig beschikbare data lijkt af te leiden dat de rol van antibiotica en immunosuppressiva beperkt is Chirurgisch ingrijpen, danwel gericht op voorkomen van recidiverende peri-anale abcedering (setons), danwel reconstructief (fistulectomie met een zogeheten âmucosal advancement plastiekâ), hebben meestal teleurstellende resultaten op lange termijn Met de komst van anti-TNF-α therapie is een eerste aanzet tot effectieve bestrijdijng van fistelsymptomen op korte- en.
| 591 | nvmdl |
op ongecompliceerde peri-anale fisteling, die op zich al zeer complex en therapieresistent kan zijn (voor definities zie hoofdstuk <DATUM> #) Therapie bij fistelvorming met betrokkenheid van de vagina is niet in vergelijkende studies onderzocht; in case series na posthoc analyse blijkt de effectiviteit van op peri-anale fisteling gerichte anti-TNF-α therapie veelal tegenvalt (Sands, ###) Fisteling vanuit de overige tractus digestivus vergt vaak chirurgisch ingrijpen bij klinisch relevante symptomen, omdat medicamenteuze therapie de oorzakelijke factor Voor aanvang van behandeling van fistelziekte bij de ZvC stelt men bij voorkeur locatie en anatomie van de fistel(s) vast Hier wordt vaak de indeling volgens Parks voor gebruikt (zie hoofdstuk <DATUM> #) Ook is het belangrijk om geïnformeerd te zijn over de aanwezigheid van luminale activiteit zodat dit meegewogen kan worden in de medicamenteuze strategie Voorts is de aanwezigheid van abcessen beleidsbepalend In de navolgende tekst wordt ervan uit gegaan dat er geen abcessen bestaan, of dat deze adequaat zijn gedraineerd Effectiviteit van welk therapeutisch algoritme dan ook is nooit onderzocht bij een fistelende ZvC Van oudsher zijn corticosteroïden ineffectief gebleken Uit de weinig beschikbare data lijkt af te leiden dat de rol van antibiotica en immunosuppressiva beperkt is Chirurgisch ingrijpen, danwel gericht op voorkomen van recidiverende peri-anale abcedering (setons), danwel reconstructief (fistulectomie met een zogeheten âmucosal advancement plastiekâ), hebben meestal teleurstellende resultaten op lange termijn Met de komst van anti-TNF-α therapie is een eerste aanzet tot effectieve bestrijdijng van fistelsymptomen op korte- en Genezing van fistels (complexen) in het kader van de ZvC is zeker op korteâ en middellange termijn niet aan de De medicamenteuze behandeling van voorkeur voor symptomatische, actief drainerende simpele perianale fistels bij de ZvC zijn de antibiotische middelen metronidazol en/of ciprofloxacin Ondanks het ontbreken van gerandomiseerde studies lijken de uitkomsten van enkele case-series wel op werkzaamheid te wijzen (<PERSOON> zijn effectief in het reduceren van symptomen maar leiden zelden tot complete genezing van de fistelgangen Andersom wordt activering van fistels vaak gezien na staken van antibiotica De doseringen van metronidazol zijn ###-###mg> dag, en voor ciprofloxacin <LOCATIE> jaar met cross-over na <LEEFTIJD> jaar Klinische respons en verlaging van corticosteroïdengebruik werd gerapporteerd bij ##, en sluiting van de fistels bij # van de ## patiënten (##%), versus # uit ## (#%) bij placebo Dit was niet statistisch significant (Present, ###) Van azathioprine werd in retrospectieve analyse een verbetering van de peri-anale fistelklachten gerapporteerd in ongeveer ##% van ## patiënten met een mediane follow-up van ## maanden (Lecomte, ###) Bij ## kinderen met een perianale ZvC, van wie ## langer dan # ongeveer <DATUM> bij per-protocol analyse, de helft bij intention-to-treat analyse (Jeshion, ###).
| 583 | nvmdl |
(complexen) in het kader van de ZvC is zeker op korteâ en middellange termijn niet aan de De medicamenteuze behandeling van voorkeur voor symptomatische, actief drainerende simpele perianale fistels bij de ZvC zijn de antibiotische middelen metronidazol en/of ciprofloxacin Ondanks het ontbreken van gerandomiseerde studies lijken de uitkomsten van enkele case-series wel op werkzaamheid te wijzen (<PERSOON> zijn effectief in het reduceren van symptomen maar leiden zelden tot complete genezing van de fistelgangen Andersom wordt activering van fistels vaak gezien na staken van antibiotica De doseringen van metronidazol zijn ###-###mg> dag, en voor ciprofloxacin <LOCATIE> jaar met cross-over na <LEEFTIJD> jaar Klinische respons en verlaging van corticosteroïdengebruik werd gerapporteerd bij ##, en sluiting van de fistels bij # van de ## patiënten (##%), versus # uit ## (#%) bij placebo Dit was niet statistisch significant (Present, ###) Van azathioprine werd in retrospectieve analyse een verbetering van de peri-anale fistelklachten gerapporteerd in ongeveer ##% van ## patiënten met een mediane follow-up van ## maanden (Lecomte, ###) Bij ## kinderen met een perianale ZvC, van wie ## langer dan # ongeveer <DATUM> bij per-protocol analyse, de helft bij intention-to-treat analyse (Jeshion, ###) Methotrexaat is nooit als primaire therapie bij een fistelende ZvC onderzocht Uit studies naar MTX-gebruik bij de ZvC is wel enig effect van MTX bij fistelziekte te extrapoleren Zo bleek in een kleine studie dat van ## patiënten met fistelziekte, # patiënten respondeerden met volledige sluiting en # met partiële sluiting van de fistelopeningen (Muhadevan, ###) Ciclosporine wordt in het algemeen als te toxisch beschouwd en laat bovendien vaak Tacrolimus werd bestudeerd in enkele case series (Sandborn, ###; Fellerman, ###; Lowry, ###; Ierardi, ###) en een kleine gerandomiseerde studie die respons, maar geen Infliximab is als enige anti-TNF-α therapie voor de ZvC onderzocht bij symptomatische en actief producerende peri-anale fistels Het behandelschema van infliximab is vastgesteld in de zogenaamde Accent II studie (Present, ###) Patiënten met zowel simpele als complexe peri-anale fistels werden hiervoor geïncludeerd en ontvingen # mg/kg infusies op week #, # en # Dit resulteerde in het compleet verdwijnen van fistelproductie na ## weken in ### van ### van de patiënten (##%) De patiënten die een respons vertoonden werden op hun beurt gerandomiseerd voor de onderhoudsfase van deze studie met elke # weken een infuus met # mg/kg lichaamsgewicht Na <LEEFTIJD> jaar bleken ## van de ## (##%) nog steeds nietproducerende fistels te hebben tegen ## van ## patiënten in de placebo groep (##%, <PERSOON> bleek dat het aantal hospitalisaties en chirurgische ingrepen omlaag ging in de groep patiënten die geloot had voor infliximab (Sands, ###) Dit laatste is ook bevestigd in een aantal case series (Lichtenstein, ###).
| 654 | nvmdl |
is wel enig effect van MTX bij fistelziekte te extrapoleren Zo bleek in een kleine studie dat van ## patiënten met fistelziekte, # patiënten respondeerden met volledige sluiting en # met partiële sluiting van de fistelopeningen (Muhadevan, ###) Ciclosporine wordt in het algemeen als te toxisch beschouwd en laat bovendien vaak Tacrolimus werd bestudeerd in enkele case series (Sandborn, ###; Fellerman, ###; Lowry, ###; Ierardi, ###) en een kleine gerandomiseerde studie die respons, maar geen Infliximab is als enige anti-TNF-α therapie voor de ZvC onderzocht bij symptomatische en actief producerende peri-anale fistels Het behandelschema van infliximab is vastgesteld in de zogenaamde Accent II studie (Present, ###) Patiënten met zowel simpele als complexe peri-anale fistels werden hiervoor geïncludeerd en ontvingen # mg/kg infusies op week #, # en # Dit resulteerde in het compleet verdwijnen van fistelproductie na ## weken in ### van ### van de patiënten (##%) De patiënten die een respons vertoonden werden op hun beurt gerandomiseerd voor de onderhoudsfase van deze studie met elke # weken een infuus met # mg/kg lichaamsgewicht Na <LEEFTIJD> jaar bleken ## van de ## (##%) nog steeds nietproducerende fistels te hebben tegen ## van ## patiënten in de placebo groep (##%, <PERSOON> bleek dat het aantal hospitalisaties en chirurgische ingrepen omlaag ging in de groep patiënten die geloot had voor infliximab (Sands, ###) Dit laatste is ook bevestigd in een aantal case series (Lichtenstein, ###) bij patiënten met de ZvC, maar reactivatie is te verwachten na staken van de Thiopurinederivaten zijn effectief bij ##%-##% van de patiënten met een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC behandeling van een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC, maar heeft Infliximab (#mg/kg) vermindert fistelproductie bij ##% van de patiënten met een perianale fistelziekte bij de ZvC, in een behandelschema van #, # en # weken, Voor de start van behandeling van fistels bij de ZvC is het raadzaam een complete afbeelding te hebben van fisteltrajecten (peri-anale regio) en eventuele vochtcollecties/abcessen uit te sluiten door middel van een (combinatie van) MRI, CT en EndoEcho Overwegingen bij drainerende fistels die verder niet tot nauwelijks symptomatisch zijn, zijn een vigilant expectatieve strategie of een combinatie van medicamenteuze- en chirurgische therapie (Seton plaatsing of fistelectomie, zie onder chirurgie, hoofdstuk #) Perianale fisteling, en zeker in geval van slechte drainage met secundaire abcesvorming tot gevolg, reageert soms gunstig op zitbadjes waarin bij voorkeur een geringe hoeveelheid soda (NaHCO#), # a # dd een kwartier, omdat dit de fistelkanalen kan reinigen en aldus Omdat perianale fistels bij de ZvC met antibiotica zelden geheel genezen, wordt vaak voegen Ook hier zijn geen gerandomiseerde studies bekend, maar wel een meta-analyse van # gerandomiseerde ZvC-studies waar het sluiten van een peri-anale fistel een secundair eindpunt was; deze liet zien dat AZA en #-MP werkzaam zijn in het sluiten en het gesloten houden van fistels bij de ZvC (Pearson, ###) Combinatie van antibiotica en azathioprine kan mogelijkerwijze gezien worden als een inductie- (antibiotische) therapie, gevolgd cq.
| 684 | nvmdl |
Thiopurinederivaten zijn effectief bij ##%-##% van de patiënten met een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC behandeling van een perianale fistelziekte in het kader van de ZvC, maar heeft Infliximab (#mg/kg) vermindert fistelproductie bij ##% van de patiënten met een perianale fistelziekte bij de ZvC, in een behandelschema van #, # en # weken, Voor de start van behandeling van fistels bij de ZvC is het raadzaam een complete afbeelding te hebben van fisteltrajecten (peri-anale regio) en eventuele vochtcollecties/abcessen uit te sluiten door middel van een (combinatie van) MRI, CT en EndoEcho Overwegingen bij drainerende fistels die verder niet tot nauwelijks symptomatisch zijn, zijn een vigilant expectatieve strategie of een combinatie van medicamenteuze- en chirurgische therapie (Seton plaatsing of fistelectomie, zie onder chirurgie, hoofdstuk #) Perianale fisteling, en zeker in geval van slechte drainage met secundaire abcesvorming tot gevolg, reageert soms gunstig op zitbadjes waarin bij voorkeur een geringe hoeveelheid soda (NaHCO#), # a # dd een kwartier, omdat dit de fistelkanalen kan reinigen en aldus Omdat perianale fistels bij de ZvC met antibiotica zelden geheel genezen, wordt vaak voegen Ook hier zijn geen gerandomiseerde studies bekend, maar wel een meta-analyse van # gerandomiseerde ZvC-studies waar het sluiten van een peri-anale fistel een secundair eindpunt was; deze liet zien dat AZA en #-MP werkzaam zijn in het sluiten en het gesloten houden van fistels bij de ZvC (Pearson, ###) Combinatie van antibiotica en azathioprine kan mogelijkerwijze gezien worden als een inductie- (antibiotische) therapie, gevolgd cq enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, thalidomide, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank De chirurgische behandeling van peri-anale fistels Tenslotte, (peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Bij symptomatisch perianale fistels bij de ZvC kan een proefbehandeling worden ingezet met antibiotica, eventueel gecombineerd met op drainage gerichte chirurgie Perianale fisteling met neiging tot abcesvorming reageert soms gunstig op zitbadtherapie met lauwwarm water met een geringe hoeveelheid soda (# eetlepel per ## liter water) en valt Bij complexe peri-anale fistelziekte en niet op antibiotica reagerende peri-anale fistelziekte is volgens therapeutische step-up benadering azathioprine/#-mercaptopurine te overwegen Bij klachten in het kader van (peri-anale) fistels is het raadzaam zich er van te vergewissen dat er geen (diep) abces aan de klachten ten grondslag liggen, bijvoorbeeld door MRI Het gebruik van ciclosporine, tacrolimus, methotrexaat, enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank wordt niet aangeraden als standaardbehandeling van perianale fistels bij de ZvC (Peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Therapieën die geschikt zijn bij perianale fistelziekte bij de ZvC hebben vaak duidelijk minder effect in geval van fistelvorming waarbij de vagina is betrokken Het fisteltraject door de weinig vaatrijke vagina-rectale tussenwand maakt dat er een geringe tendens tot genezing is Dit geldt voor medicamenteuze therapie, maar ook veel heelkundige ingrepen, waarbij.
| 611 | nvmdl |
voeding, mycophenolaat mofetil, thalidomide, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank De chirurgische behandeling van peri-anale fistels Tenslotte, (peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Bij symptomatisch perianale fistels bij de ZvC kan een proefbehandeling worden ingezet met antibiotica, eventueel gecombineerd met op drainage gerichte chirurgie Perianale fisteling met neiging tot abcesvorming reageert soms gunstig op zitbadtherapie met lauwwarm water met een geringe hoeveelheid soda (# eetlepel per ## liter water) en valt Bij complexe peri-anale fistelziekte en niet op antibiotica reagerende peri-anale fistelziekte is volgens therapeutische step-up benadering azathioprine/#-mercaptopurine te overwegen Bij klachten in het kader van (peri-anale) fistels is het raadzaam zich er van te vergewissen dat er geen (diep) abces aan de klachten ten grondslag liggen, bijvoorbeeld door MRI Het gebruik van ciclosporine, tacrolimus, methotrexaat, enterale of parenterale voeding, mycophenolaat mofetil, granulocyte colony stimulating factor, of de hyperbare zuurstof tank wordt niet aangeraden als standaardbehandeling van perianale fistels bij de ZvC (Peri-anale) fistelziekte bij de ZvC kan belangrijke psychosociale stress opleveren hetgeen actief onderdeel van anamnese zou behoren te zijn Therapieën die geschikt zijn bij perianale fistelziekte bij de ZvC hebben vaak duidelijk minder effect in geval van fistelvorming waarbij de vagina is betrokken Het fisteltraject door de weinig vaatrijke vagina-rectale tussenwand maakt dat er een geringe tendens tot genezing is Dit geldt voor medicamenteuze therapie, maar ook veel heelkundige ingrepen, waarbij mucosal advancement plastieken van vaginale en/of rectale zijde door een gecombineerd team van ter zake ervaren chirurgen en gynaecologen Vaginale fistelvorming is in klinische studies opvallend weinig onderzocht Posthoc analyse van de ACCENT II trial toonde dat uit de ### patiënten, ## van ### (<DATUM> ) vrouwen producerende rectovaginale fistels hadden Na ## weken behandeling met infliximab (#, #, # en ## weeks-infuus met #mg IFX) bleek bij ## vrouwen de fistel niet meer te produceren, een effect dat over een jaar beter was dan in de placebogroep (Sands, ###) Bij de ZvC is infliximab (in een behandelschema van #mg/kg op #, # en # weken) effectief in geschat ##-##% van de vrouwen met fistelziekte waarbij de Fistelvorming in het kader van de ZvC kan vanuit de tractus digestivus naar in principe elke holte en de huid voorkomen (zie hoofdstuk chirurgie) Therapie wordt ingezet bij hinderlijke of bedreigende symptomen Medicamenteuze therapie is betrekkelijk weinig zinvol, voor zover dit onderzocht is Meestentijds lijkt chirurgische verwijdering van fisteltraject met reseceren van het aangedane (meest proximaal gelegen) darmgedeelte de meest voor de hand liggende strategie Bij betrokkenheid van andere orgaansystemen is een multidisciplinaire Bij fistels van de tractus digestivus, zeker als deze hoog (proximaal) afgaan, is een evaluatie Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) is veelal heelkundige behandeling de effectiefste strategie Noodzaak tot behandeling hangt af van de Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) kan.
| 613 | nvmdl |
door een gecombineerd team van ter zake ervaren chirurgen en gynaecologen Vaginale fistelvorming is in klinische studies opvallend weinig onderzocht Posthoc analyse van de ACCENT II trial toonde dat uit de ### patiënten, ## van ### (<DATUM> ) vrouwen producerende rectovaginale fistels hadden Na ## weken behandeling met infliximab (#, #, # en ## weeks-infuus met #mg IFX) bleek bij ## vrouwen de fistel niet meer te produceren, een effect dat over een jaar beter was dan in de placebogroep (Sands, ###) Bij de ZvC is infliximab (in een behandelschema van #mg/kg op #, # en # weken) effectief in geschat ##-##% van de vrouwen met fistelziekte waarbij de Fistelvorming in het kader van de ZvC kan vanuit de tractus digestivus naar in principe elke holte en de huid voorkomen (zie hoofdstuk chirurgie) Therapie wordt ingezet bij hinderlijke of bedreigende symptomen Medicamenteuze therapie is betrekkelijk weinig zinvol, voor zover dit onderzocht is Meestentijds lijkt chirurgische verwijdering van fisteltraject met reseceren van het aangedane (meest proximaal gelegen) darmgedeelte de meest voor de hand liggende strategie Bij betrokkenheid van andere orgaansystemen is een multidisciplinaire Bij fistels van de tractus digestivus, zeker als deze hoog (proximaal) afgaan, is een evaluatie Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) is veelal heelkundige behandeling de effectiefste strategie Noodzaak tot behandeling hangt af van de Bij fistelziekte bij de ZvC van de tractus digestivus (niet peri-anaal cq niet-vaginaal) kan De ZvC begint veelal op jeugdige leeftijd en wordt gekarakteriseerd door onvoorspelbare fases van activiteit en remissie Verschillende studies betreffende het ânatuurlijkâ ziektebeloop zijn beschikbaar, waarbij de prognose meestentijds is afgemeten aan aantal operaties en mortaliteit (Cooke, ###; Trnka, ###; Farmer, ###; Harper, ###; Nordgren, ###), waarbij slechts # studies het beloop na <LEEFTIJD> jaar melden (Cooke, ###; Harper, ###) Dit betreft derhalve rapportage ver voor de huidige medicamenteuze therapieën Van recenter datum is een <PERSOON> studie die een cohort van ### ZvC-patiënten met langdurig beloop Waar remissie inductie therapie bij de meeste patiënten wel lukt, is het vaak zeer lastig ook op langere termijn de ziekte rustig te houden Er is grote behoefte aan effectieve en veilige onderhoudsbehandeling bij de ZvC Het is lastig gebleken om een juiste inschatting te maken van de exacte frequentie van opvlamming Schattingen lopen uiteen van ##% tot ##% in de eerste ## maanden, en ##% tot ##% het tweede jaar (<PERSOON>, ###) In een populatiestudie in de regio van Kopenhagen is het ziektebeloop sinds diagnose bestudeerd tussen ### en ### (Munkholm, ###) Hier bleek in een cohort van ### patiënten dat er bij ##% van patiënten sprake was van ernstige ziekteactiviteit, ##% matig ernstige activiteit en ##% van patiënten bleek in remissie De waarschijnlijkheid van opvlamming gedurende de eerste drie jaar correleerde goed met de frequentie van opvlammingen in de daaropvolgende jaren Ongeveer ##% tot ##% van patiënten met actieve ziekte het jaar na diagnose, leed aan actieve ziekte in daaropvolgende.
| 690 | nvmdl |
gekarakteriseerd door onvoorspelbare fases van activiteit en remissie Verschillende studies betreffende het ânatuurlijkâ ziektebeloop zijn beschikbaar, waarbij de prognose meestentijds is afgemeten aan aantal operaties en mortaliteit (Cooke, ###; Trnka, ###; Farmer, ###; Harper, ###; Nordgren, ###), waarbij slechts # studies het beloop na <LEEFTIJD> jaar melden (Cooke, ###; Harper, ###) Dit betreft derhalve rapportage ver voor de huidige medicamenteuze therapieën Van recenter datum is een <PERSOON> studie die een cohort van ### ZvC-patiënten met langdurig beloop Waar remissie inductie therapie bij de meeste patiënten wel lukt, is het vaak zeer lastig ook op langere termijn de ziekte rustig te houden Er is grote behoefte aan effectieve en veilige onderhoudsbehandeling bij de ZvC Het is lastig gebleken om een juiste inschatting te maken van de exacte frequentie van opvlamming Schattingen lopen uiteen van ##% tot ##% in de eerste ## maanden, en ##% tot ##% het tweede jaar (<PERSOON>, ###) In een populatiestudie in de regio van Kopenhagen is het ziektebeloop sinds diagnose bestudeerd tussen ### en ### (Munkholm, ###) Hier bleek in een cohort van ### patiënten dat er bij ##% van patiënten sprake was van ernstige ziekteactiviteit, ##% matig ernstige activiteit en ##% van patiënten bleek in remissie De waarschijnlijkheid van opvlamming gedurende de eerste drie jaar correleerde goed met de frequentie van opvlammingen in de daaropvolgende jaren Ongeveer ##% tot ##% van patiënten met actieve ziekte het jaar na diagnose, leed aan actieve ziekte in daaropvolgende Andersom bleek van ##% van de patiënten met een ziektevrij jaar na diagnose de prognose uitstekend, zonder enige ziekteactiviteit in daaropvolgende jaren Andere duidelijke voorspellende factoren bleken niet aanwezig Wel werd er een trend gezien dat de ZvC na <PERSOON> studies betreffende retrospectieve analyse van het ziektebeloop bij ### patiënten met de ZvC (Cosnes, ###) en bij ### patiënten uit een verwijskliniek waarvan de ziekte voor ### was vastgesteld (Etienney, ###) toonden dat het fenotype van de ZvC verandert van chronisch-inflammatoire (luminale) ziekte naar een meer stenotisch en penetrerend type van ziekte en bovendien niet neigt tot âuitdovenâ over de jaren heen In een populatiestudie uit Olmsted Country, Minnesota, is gekeken naar het klinisch beloop van ### patiënten die tussen ### en ### werden gediagnostiseerd (Faubion, ###) In totaal ## van de ### patiënten werden behandeld met corticosteroïden Hiervan kwam in het verdere beloop ##% in remissie (gedeeltelijk of geheel) zonder corticosteroïden, ##% bleken populatiestudie werd bij uiteindelijk ##% van de langdurig vervolgde ZvC-patiënten een fistel vastgesteld (perianaal, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar), die bij meer dan ##% had geleid In een <LEEFTIJD>-jarig interval cohort van ## ZvC-patiënten bleek ##% van de patiënten een corticosteroïdenkuur te hebben gebruikt voor opvlamming van ziekte, waarvan ##% corticosteroïd-afhankelijk was na <LEEFTIJD> jaar en ##% een chirurgische ingreep moest ondergaan (<PERSOON>, ###), data die overeen komen met Italiaanse bevindingen in ## ZvC-patiënten (Papi, In een goed gedefinieerd, prospectief cohort uit verschillende Europese landen bestaande uit.
| 751 | nvmdl |
Andersom bleek van ##% van de patiënten met een ziektevrij jaar na diagnose de prognose uitstekend, zonder enige ziekteactiviteit in daaropvolgende jaren Andere duidelijke voorspellende factoren bleken niet aanwezig Wel werd er een trend gezien dat de ZvC na <PERSOON> studies betreffende retrospectieve analyse van het ziektebeloop bij ### patiënten met de ZvC (Cosnes, ###) en bij ### patiënten uit een verwijskliniek waarvan de ziekte voor ### was vastgesteld (Etienney, ###) toonden dat het fenotype van de ZvC verandert van chronisch-inflammatoire (luminale) ziekte naar een meer stenotisch en penetrerend type van ziekte en bovendien niet neigt tot âuitdovenâ over de jaren heen In een populatiestudie uit Olmsted Country, Minnesota, is gekeken naar het klinisch beloop van ### patiënten die tussen ### en ### werden gediagnostiseerd (Faubion, ###) In totaal ## van de ### patiënten werden behandeld met corticosteroïden Hiervan kwam in het verdere beloop ##% in remissie (gedeeltelijk of geheel) zonder corticosteroïden, ##% bleken populatiestudie werd bij uiteindelijk ##% van de langdurig vervolgde ZvC-patiënten een fistel vastgesteld (perianaal, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar), die bij meer dan ##% had geleid In een <LEEFTIJD>-jarig interval cohort van ## ZvC-patiënten bleek ##% van de patiënten een corticosteroïdenkuur te hebben gebruikt voor opvlamming van ziekte, waarvan ##% corticosteroïd-afhankelijk was na <LEEFTIJD> jaar en ##% een chirurgische ingreep moest ondergaan (<PERSOON>, ###), data die overeen komen met Italiaanse bevindingen in ## ZvC-patiënten (Papi, In een goed gedefinieerd, prospectief cohort uit verschillende Europese landen bestaande uit terwijl ##% (n=###) een operatie onderging Fenotype bij diagnose bleek voorspellend voor beloop, waarbij proximale (bovenste tractus digestivus) ziekte vaak opvlamde, en colonziekte Een klinisch zeer relevante vraag is dan ook of een opvlamming bij de ZvC kan worden voorspeld Wanneer resultaten van verschillende prospectieve studies werden gecombineerd, blijken er # voorspellende factoren belangrijk voor een risico van een heropvlamming binnen # maanden #) leeftijd (jonger dan <LEEFTIJD> jaar) #) ziektevrij interval groter dan # maanden na laatste opvlamming #) het aantal jaren na het vaststellen van de diagnose en #) colon lokalisatie (Sahmoud, ###) Roken is duidelijk geassocieerd met hogere frequentie van opvlamming, meer gebruik van immunosuppressiva en frequentere Het risico op een heropvlamming van de ZvC binnen <LEEFTIJD> jaar na een opvlamming die behandeld werd met corticosteroiden is hoog, en wordt geschat op ##% De kans op heropvlamming is lager voor patiënten die in het voorgaande jaar geen ziekteactiviteit hebben doorgemaakt, dan voor patiënten die binnen deze Roken is geassocieerd met een hoger risico op opvlamming Zoals de elegante studie van Rutgeerts reeds in ### aangaf, gaat mucosale schade veelal vooraf aan klachten en stenosevorming, subsidiair chirurgische herinterventie (Rutgeerts, ###) Ook moderne geneesmiddelen als immunosuppressiva en met name antiTNF-αmedicatie zijn (meer) in staat een mucosale remissie te bewerkstelligen dan klassieke corticosteroïdentherapie of mesalazine Zonder in te gaan op de precieze definitie van.
| 678 | nvmdl |
onderging Fenotype bij diagnose bleek voorspellend voor beloop, waarbij proximale (bovenste tractus digestivus) ziekte vaak opvlamde, en colonziekte Een klinisch zeer relevante vraag is dan ook of een opvlamming bij de ZvC kan worden voorspeld Wanneer resultaten van verschillende prospectieve studies werden gecombineerd, blijken er # voorspellende factoren belangrijk voor een risico van een heropvlamming binnen # maanden #) leeftijd (jonger dan <LEEFTIJD> jaar) #) ziektevrij interval groter dan # maanden na laatste opvlamming #) het aantal jaren na het vaststellen van de diagnose en #) colon lokalisatie (Sahmoud, ###) Roken is duidelijk geassocieerd met hogere frequentie van opvlamming, meer gebruik van immunosuppressiva en frequentere Het risico op een heropvlamming van de ZvC binnen <LEEFTIJD> jaar na een opvlamming die behandeld werd met corticosteroiden is hoog, en wordt geschat op ##% De kans op heropvlamming is lager voor patiënten die in het voorgaande jaar geen ziekteactiviteit hebben doorgemaakt, dan voor patiënten die binnen deze Roken is geassocieerd met een hoger risico op opvlamming Zoals de elegante studie van Rutgeerts reeds in ### aangaf, gaat mucosale schade veelal vooraf aan klachten en stenosevorming, subsidiair chirurgische herinterventie (Rutgeerts, ###) Ook moderne geneesmiddelen als immunosuppressiva en met name antiTNF-αmedicatie zijn (meer) in staat een mucosale remissie te bewerkstelligen dan klassieke corticosteroïdentherapie of mesalazine Zonder in te gaan op de precieze definitie van doel van onderhoudstherapie is klachtenbeheersing, voorkomen van chirurgische interventie en dus modificatie van ziektebeloop, of volledige heling van schade door de ZvC vooralsnog klachtenbeheersing gemeten aan blijvend significante verlaging van CDAI ((###) of CDAI beneden de drempelwaarde van ziekteactiviteit ((###) Verder moet worden bedacht dat de ZvC gepaard kan gaan met prikkelbaar darmsyndroom-achtige klachten, hetgeen Indicatie en keuze van onderhoudstherapie zijn gebaseerd op een aantal factoren inschatting van recidiefkans (eerste presentatie, beloop laatste jaar met betrekking tot tolerantie cq effectiviteit van medicamenten in voorgeschiedenis van betreffende doel van therapie, dat vooralsnog gericht is op klachtenvrije periode en uitstel of afstel Succes van langdurige therapie (onderhoud) wordt bepaald door adherentie In deze is dus eminent cq de spil de betrokkenheid van de patiënt in de uiteindelijke keuze van therapie (zie Ondanks toenemende aanwijzingen dat klachtenbeheersing als doel bij onderhoudstherapie niet leidt tot een verandering van het ziektebeloop is dit surrogaat behandeldoel vooralsnog de maatstaf waarlangs succes van onderhoudstherapie wordt afgemeten Er is controverse over de rol van aminosalicylaten als onderhoudsbehandeling bij de ZvC Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend bij de behandeling van de ZvC De werkzaamheid van beide middelen bij de ZvC is echter gering en van beperkte klinische waarde Alhoewel er in een meta-analyse een significante reductie in CDAI-hoogte werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #gr mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) en dus klinisch geheel onbelangrijk (Hanauer, ###) Lagere doseringen van mesalazine hebben nog minder effect en worden dus niet aangeraden te gebruiken.
| 606 | nvmdl |
significante verlaging van CDAI ((###) of CDAI beneden de drempelwaarde van ziekteactiviteit ((###) Verder moet worden bedacht dat de ZvC gepaard kan gaan met prikkelbaar darmsyndroom-achtige klachten, hetgeen Indicatie en keuze van onderhoudstherapie zijn gebaseerd op een aantal factoren inschatting van recidiefkans (eerste presentatie, beloop laatste jaar met betrekking tot tolerantie cq effectiviteit van medicamenten in voorgeschiedenis van betreffende doel van therapie, dat vooralsnog gericht is op klachtenvrije periode en uitstel of afstel Succes van langdurige therapie (onderhoud) wordt bepaald door adherentie In deze is dus eminent cq de spil de betrokkenheid van de patiënt in de uiteindelijke keuze van therapie (zie Ondanks toenemende aanwijzingen dat klachtenbeheersing als doel bij onderhoudstherapie niet leidt tot een verandering van het ziektebeloop is dit surrogaat behandeldoel vooralsnog de maatstaf waarlangs succes van onderhoudstherapie wordt afgemeten Er is controverse over de rol van aminosalicylaten als onderhoudsbehandeling bij de ZvC Mesalazine en sulfasalazine preparaten zijn van oudsher toegediend bij de behandeling van de ZvC De werkzaamheid van beide middelen bij de ZvC is echter gering en van beperkte klinische waarde Alhoewel er in een meta-analyse een significante reductie in CDAI-hoogte werd geconstateerd in ZvC-patiënten met actieve ileocoecale ziekte na ## weken behandeling met #gr mesalazine, was dit slechts ## punten ten opzichte van placebo (### versus ###, p=# ##) en dus klinisch geheel onbelangrijk (Hanauer, ###) Lagere doseringen van mesalazine hebben nog minder effect en worden dus niet aangeraden te gebruiken ZvC, zoals kan worden samengevat uit meta-analyses van trials na remissie-inductie dmv chirurgie (Cottone, ###) waarin een uitgebreide multicenter studie in ### postoperatieve patiënten (Lochs, ###) Slechts bij geïsoleerde ziekte van het terminale ileum met status na ileocoecaal resectie is van hoog gedoseerde mesalazine met release in het ileum (#g dd als microgranules) enig effect te verwachten (NNT = #) Ook genoemde vergelijkende studies kunnen geen consistent effect aantonen (Hanauer, ###; Ardizzone, ###) Bij patiënten met remissie inductie door middel van medicamenten (corticosteroïden) heeft #-ASA als onderhoudstherapie evenmin een rol, zo wordt in meta-analyse duidelijk gemaakt (Akobeng, #-ASA of SPS zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een # (vier) gram #-ASA/dd (ileal release) geven in significant meer patiënten een Een meta-analyse van corticosteroïden als onderhoudsmedicatie bij de ZvC betreffende ### patiënten en ### controles uit # placebogecontroleerde studies (waaronder NCCDS en ECCDS), vond geen verschil na #, ## of ## maanden behandeling Alhoewel de populaties heterogeen waren, onder anderen met betrekking tot de manier van remissie-inducties, toont deze meta-analyse eenduidig aan dat corticosteroïden geen rol hebben als Er zijn vier belangrijke gerandomiseerde placebogecontroleerde studies waarin budesonide als onderhoudsbehandeling is toegediend aan patiënten met de ZvC, deels met een medicamenteus, deels met een chirurgisch geïnduceerde remissie, deels wel of niet eerder behandeld met corticosteroïden (Löfberg, ###; Greenberg, ###; Ferguson, ###; Gross, ###) Ofschoon in twee studies een remissie langer aanhield met # mg budesonide dd vergeleken met een placebo, was dat verschil na ## maanden niet meer statistisch significant (Löfberg, ###; Ferguson, ###) In een meta-analyse (Simms, ###) van # van.
| 698 | nvmdl |
dmv chirurgie (Cottone, ###) waarin een uitgebreide multicenter studie in ### postoperatieve patiënten (Lochs, ###) Slechts bij geïsoleerde ziekte van het terminale ileum met status na ileocoecaal resectie is van hoog gedoseerde mesalazine met release in het ileum (#g dd als microgranules) enig effect te verwachten (NNT = #) Ook genoemde vergelijkende studies kunnen geen consistent effect aantonen (Hanauer, ###; Ardizzone, ###) Bij patiënten met remissie inductie door middel van medicamenten (corticosteroïden) heeft #-ASA als onderhoudstherapie evenmin een rol, zo wordt in meta-analyse duidelijk gemaakt (Akobeng, #-ASA of SPS zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een # (vier) gram #-ASA/dd (ileal release) geven in significant meer patiënten een Een meta-analyse van corticosteroïden als onderhoudsmedicatie bij de ZvC betreffende ### patiënten en ### controles uit # placebogecontroleerde studies (waaronder NCCDS en ECCDS), vond geen verschil na #, ## of ## maanden behandeling Alhoewel de populaties heterogeen waren, onder anderen met betrekking tot de manier van remissie-inducties, toont deze meta-analyse eenduidig aan dat corticosteroïden geen rol hebben als Er zijn vier belangrijke gerandomiseerde placebogecontroleerde studies waarin budesonide als onderhoudsbehandeling is toegediend aan patiënten met de ZvC, deels met een medicamenteus, deels met een chirurgisch geïnduceerde remissie, deels wel of niet eerder behandeld met corticosteroïden (Löfberg, ###; Greenberg, ###; Ferguson, ###; Gross, ###) Ofschoon in twee studies een remissie langer aanhield met # mg budesonide dd vergeleken met een placebo, was dat verschil na ## maanden niet meer statistisch significant (Löfberg, ###; Ferguson, ###) In een meta-analyse (Simms, ###) van # van vergeleken met een placebo Na die #, ## en ## maanden waren er geen statistisch significante verschillen in effect tussen corticosteroïd- en placebogebruikers Het recidiefpercentage na <LEEFTIJD> jaar was ##% bij # mg budesonidegebruik, ##% bij # mg en ##% bij Er waren geen grote verschillen in bijwerkingen tussen de budesonidegroep en de placebogroep Ook als één trial (Gross, ###) werd geëxcludeerd, omdat daarin een iets andere vorm van budesonide-release was toegepast, veranderde de conclusie niet (Simms, ###) In een ander onderzoek werd nagegaan of er verschillen waren tussen een vaste dagelijkse dosis (# mg dd) en een flexibele dosis (#â# mg dd) gedurende ## maanden De recentste meta-analyse richt zich dan ook met name op budesonide als inductietherapie en niet meer als onderhoudstherapie (Otley, ###) In een andere analyse wordt aangegeven dat budesonide de eerste # maanden effectief is en dat het therapeutisch Corticosteroïden zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een Met budesonide kan een opvlamming van ded ZvC worden vertraagd met een klinisch irrelevant tijdsbestek; het effect na ## maanden behandeling is gelijk Analyse van de geincludeerde patiënten in grote trials, bijvoorbeeld de anti-TNF-α trials (ACCENT # en #, PRECISE studies, ENCORE en CHARM), toont dat veel corticosteroïdafhankelijke patiënten chronisch corticosteroïden blijven gebruiken In het licht van bovenstaande is de wetenschappelijke basis voor chronisch corticosteroïden gebruik echter zeer gering en lijkt veelvuldiger inzetten van immunosuppressieve therapie of anti-TNF-α therapie gestoeld op beter wetenschappelijk bewijs Zo werd, in een periode van ##.
| 724 | nvmdl |
met een placebo Na die #, ## en ## maanden waren er geen statistisch significante verschillen in effect tussen corticosteroïd- en placebogebruikers Het recidiefpercentage na <LEEFTIJD> jaar was ##% bij # mg budesonidegebruik, ##% bij # mg en ##% bij Er waren geen grote verschillen in bijwerkingen tussen de budesonidegroep en de placebogroep Ook als één trial (Gross, ###) werd geëxcludeerd, omdat daarin een iets andere vorm van budesonide-release was toegepast, veranderde de conclusie niet (Simms, ###) In een ander onderzoek werd nagegaan of er verschillen waren tussen een vaste dagelijkse dosis (# mg dd) en een flexibele dosis (#â# mg dd) gedurende ## maanden De recentste meta-analyse richt zich dan ook met name op budesonide als inductietherapie en niet meer als onderhoudstherapie (Otley, ###) In een andere analyse wordt aangegeven dat budesonide de eerste # maanden effectief is en dat het therapeutisch Corticosteroïden zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een Met budesonide kan een opvlamming van ded ZvC worden vertraagd met een klinisch irrelevant tijdsbestek; het effect na ## maanden behandeling is gelijk Analyse van de geincludeerde patiënten in grote trials, bijvoorbeeld de anti-TNF-α trials (ACCENT # en #, PRECISE studies, ENCORE en CHARM), toont dat veel corticosteroïdafhankelijke patiënten chronisch corticosteroïden blijven gebruiken In het licht van bovenstaande is de wetenschappelijke basis voor chronisch corticosteroïden gebruik echter zeer gering en lijkt veelvuldiger inzetten van immunosuppressieve therapie of anti-TNF-α therapie gestoeld op beter wetenschappelijk bewijs Zo werd, in een periode van ## corticosteroïden toe te kunnen door toevoeging van azathioprine aan ## volwassen corticosteroïd-afhankelijke patiënten Azathioprine leidde niet tot aanpassing van corticosteroidtherapie bij #-##% Azathioprine werd relatief goed verdragen en ernstige Er zijn twee prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials met imidazolderivaten, respectievelijk metronidazol en ornidazol (in <LOCATIE> overigens niet beschikbaar) uitgevoerd in respectievelijk ## en ## patiënten na remissie-inductie door Na ileocoecaal resectie werd in een dubbelblind gecontroleerde studie gedurende # maanden metronidazol ## mg/kg vergeleken met placebo en vervolgens endoscopisch gecontroleerd Eenentwintig van de ## patiënten (##%) in de placebogroep en ## van de ## het neoterminale ileum (Rutgeerts, ###) Verdere follow-up werd niet gerapporteerd, zodat de betekenis van deze bevinding moeilijk in te schatten valt Er vielen # patiënten uit in de Ornidazol # g/dd of placebo werd gestart in ## patiënten na ileocoecaal resectie gedurende <LEEFTIJD> jaar Ornidazol verminderde de kans op klinische heropvlamming van ## van de ## (##%) patiënten in de placebogroep tot # van de ## (#%) patiënten in de ornidazolgroep (p = ###; odds ratio, # ##; ##% CL= #,###-#,###) Ook hier vielen meer patiënten in de ornidazolgroep Een meta-analyse van # trials met anti-mycobacteriele therapie toonde geen effect bij Een antibiotisch regime specifiek gericht tegen Mycobacterium avium subspecies werd placebogecontroleerd onderzocht bij ### ZvC-patiënten met actieve ZvC Na inductietherapie, waarbij ook prednison werd gevoegd, gedurende ## weken werden de responders doorbehandeld met antibiotica of placebo Van de ### patiënten die daadwerkelijk in remissie kwamen na ## weken bleken de meesten prednison en antibiotica.
| 715 | nvmdl |
azathioprine aan ## volwassen corticosteroïd-afhankelijke patiënten Azathioprine leidde niet tot aanpassing van corticosteroidtherapie bij #-##% Azathioprine werd relatief goed verdragen en ernstige Er zijn twee prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials met imidazolderivaten, respectievelijk metronidazol en ornidazol (in <LOCATIE> overigens niet beschikbaar) uitgevoerd in respectievelijk ## en ## patiënten na remissie-inductie door Na ileocoecaal resectie werd in een dubbelblind gecontroleerde studie gedurende # maanden metronidazol ## mg/kg vergeleken met placebo en vervolgens endoscopisch gecontroleerd Eenentwintig van de ## patiënten (##%) in de placebogroep en ## van de ## het neoterminale ileum (Rutgeerts, ###) Verdere follow-up werd niet gerapporteerd, zodat de betekenis van deze bevinding moeilijk in te schatten valt Er vielen # patiënten uit in de Ornidazol # g/dd of placebo werd gestart in ## patiënten na ileocoecaal resectie gedurende <LEEFTIJD> jaar Ornidazol verminderde de kans op klinische heropvlamming van ## van de ## (##%) patiënten in de placebogroep tot # van de ## (#%) patiënten in de ornidazolgroep (p = ###; odds ratio, # ##; ##% CL= #,###-#,###) Ook hier vielen meer patiënten in de ornidazolgroep Een meta-analyse van # trials met anti-mycobacteriele therapie toonde geen effect bij Een antibiotisch regime specifiek gericht tegen Mycobacterium avium subspecies werd placebogecontroleerd onderzocht bij ### ZvC-patiënten met actieve ZvC Na inductietherapie, waarbij ook prednison werd gevoegd, gedurende ## weken werden de responders doorbehandeld met antibiotica of placebo Van de ### patiënten die daadwerkelijk in remissie kwamen na ## weken bleken de meesten prednison en antibiotica p=#,##) In het eerste jaar na remissieinductie kreeg ##% van de antibiotica gebruikers ten minste een opvlamming en ##% van de placebogebruikers (P=#,###) Na twee jaar was dit ###) Deze grote studie onderbouwt de conclusie van de metaanalyse dat antibiotische therapie specifiek gericht tegen Mycobacterium het beloop van de ZvC niet beïnvloedt Antibiotica, ook indien specifiek gericht tegen Mycobacterium, zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een medicamenteus geïnduceerde remissie bij Imidazolderivaten (in het bijzonder ornidazol) hebben effect bij uitstel van klinische remissie na ileocoecaal resectie, echter met onacceptabele Hoe lang antibiotische therapie gecontinueerd moet worden is nooit goed onderzocht Indien men uitgaat van antibiotische werking tegen een pathogeen is de behandelduur beperkt bij de meeste microben Bij Mycobacterium therapie is moment van therapie en duur veel meer punt van onzekerheid De studie van Selby et al (Selby, ###) toont aan dat langdurige Langdurig gebruik van antibiotica is onaantrekkelijk vanwege bacteriële resistentie en Antibiotica hebben bij deelgebieden cq andere indicaties een rol bij de ZvC; te denken valt aan infiltraatvorming en actief producerende fistelziekte Voor deze indicaties is chronisch werkingsmechanisme slechts ten dele is opgehelderd Het zijn prodrugs die via diverse structurele gelijkenis vertonen met de purinebase guanine en als fout substraat worden ###) Daarnaast induceren ze T-cel apoptose door Rac#-inhibitie en remmen ze de de novo De effectiviteit van de thiopurines als onderhoudstherapie werd bevestigd in een Cochranereview waarbij een OR van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##), een NNT van # en een NNH van ## werden gevonden.
| 696 | nvmdl |
jaar na remissieinductie kreeg ##% van de antibiotica gebruikers ten minste een opvlamming en ##% van de placebogebruikers (P=#,###) Na twee jaar was dit ###) Deze grote studie onderbouwt de conclusie van de metaanalyse dat antibiotische therapie specifiek gericht tegen Mycobacterium het beloop van de ZvC niet beïnvloedt Antibiotica, ook indien specifiek gericht tegen Mycobacterium, zijn niet effectief als onderhoudsbehandeling voor een medicamenteus geïnduceerde remissie bij Imidazolderivaten (in het bijzonder ornidazol) hebben effect bij uitstel van klinische remissie na ileocoecaal resectie, echter met onacceptabele Hoe lang antibiotische therapie gecontinueerd moet worden is nooit goed onderzocht Indien men uitgaat van antibiotische werking tegen een pathogeen is de behandelduur beperkt bij de meeste microben Bij Mycobacterium therapie is moment van therapie en duur veel meer punt van onzekerheid De studie van Selby et al (Selby, ###) toont aan dat langdurige Langdurig gebruik van antibiotica is onaantrekkelijk vanwege bacteriële resistentie en Antibiotica hebben bij deelgebieden cq andere indicaties een rol bij de ZvC; te denken valt aan infiltraatvorming en actief producerende fistelziekte Voor deze indicaties is chronisch werkingsmechanisme slechts ten dele is opgehelderd Het zijn prodrugs die via diverse structurele gelijkenis vertonen met de purinebase guanine en als fout substraat worden ###) Daarnaast induceren ze T-cel apoptose door Rac#-inhibitie en remmen ze de de novo De effectiviteit van de thiopurines als onderhoudstherapie werd bevestigd in een Cochranereview waarbij een OR van #,## (##%CI #,#<DATUM> ##), een NNT van # en een NNH van ## werden gevonden aangetoond met een NNT van # (Pearson, ###) In een andere systematische review van dezelfde auteur werden een OR van #,## gevonden bij remissiebehoud wanneer responspercentages van AZA met die van placebo werden vergeleken AZA had een corticosteroïdsparend effect met ORs van #,#<DATUM> ## afhankelijk van de ziekteactiviteit placebogroep, OR #,## (Pearson, ###) Een RCT met ### patiënten met chirurgisch verkregen remissie liet na <LEEFTIJD> jaar een recidiefpercentage van ##% zien in de #-MP-groep ten opzichte van ##% in de placebo-groep (hazard ratio ofwel relatief risico op heropvlamming van ziekte (HR) = #,##) Het verschil was het meest uitgesproken bij een perforerend fenotype van ziekte (Hanauer, ###) Thiopurines zijn gedurende minimaal <LEEFTIJD> jaar effectief als onderhoudsbehandeling van de ZvC In een RCT werden ## patiënten met ZvC in remissie gedurende #,<LEEFTIJD> jaar gerandomiseerd over # groepen, waarvan er één AZA continueerde en de andere een placebo kreeg Een opvlamming van de ZvC werd waargenomen bij #% in de Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor het behoud voor zowel de ZvC als CU De maximale dosering verschilt per individu en is mede afhankelijk van de dosering waarbij zich leukopenie ontwikkelt De dosis waarbij leukopenie optreedt wordt onder andere bepaald door het thiopurine Smethyltransferase (TPMT) geno- of fenotype, een enzym dat grotendeels verantwoordelijk is voor de hoeveelheid myelotoxische metaboliet die gevormd wordt Homozygoot en heterozygoot mutanten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leukopenie Het.
| 647 | nvmdl |
# (Pearson, ###) In een andere systematische review van dezelfde auteur werden een OR van #,## gevonden bij remissiebehoud wanneer responspercentages van AZA met die van placebo werden vergeleken AZA had een corticosteroïdsparend effect met ORs van #,#<DATUM> ## afhankelijk van de ziekteactiviteit placebogroep, OR #,## (Pearson, ###) Een RCT met ### patiënten met chirurgisch verkregen remissie liet na <LEEFTIJD> jaar een recidiefpercentage van ##% zien in de #-MP-groep ten opzichte van ##% in de placebo-groep (hazard ratio ofwel relatief risico op heropvlamming van ziekte (HR) = #,##) Het verschil was het meest uitgesproken bij een perforerend fenotype van ziekte (Hanauer, ###) Thiopurines zijn gedurende minimaal <LEEFTIJD> jaar effectief als onderhoudsbehandeling van de ZvC In een RCT werden ## patiënten met ZvC in remissie gedurende #,<LEEFTIJD> jaar gerandomiseerd over # groepen, waarvan er één AZA continueerde en de andere een placebo kreeg Een opvlamming van de ZvC werd waargenomen bij #% in de Het is onmiskenbaar aangetoond dat AZA en #-MP effectief zijn voor het behoud voor zowel de ZvC als CU De maximale dosering verschilt per individu en is mede afhankelijk van de dosering waarbij zich leukopenie ontwikkelt De dosis waarbij leukopenie optreedt wordt onder andere bepaald door het thiopurine Smethyltransferase (TPMT) geno- of fenotype, een enzym dat grotendeels verantwoordelijk is voor de hoeveelheid myelotoxische metaboliet die gevormd wordt Homozygoot en heterozygoot mutanten hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van leukopenie Het echter nog ter discussie (<PERSOON>, ###) In een studie met ## IBD-patiënten met AZA### geïnduceerde leukopenie had slechts ##% één of meer mutant-allelen (Colombel, ###) In een farmacokinetische studie van Derijks et al werd aangetoond dat patiënten met één of meer mutant-allelen een RR van ##,# hadden voor het ontwikkelen van leukopenie vergeleken met wild-type patiënten (Derijks, ###) Wanneer deze gegevens beschikbaar zijn, wordt bij heterozygoten ##% van de normale startdosering geadviseerd en bij De klinische relevantie van het bepalen van metabolietspiegels is een andere strategie waarover gediscussieerd wordt in de literatuur Tegenstrijdige data, de retrospectieve aard van gepubliceerde studies en de beperkte positief of negatief voorspellende waarde geven de noodzaak aan voor prospectieve studies op dit gebied Het routinematig bepalen van metabolietspiegels wordt vooralsnog niet noodzakelijk geacht, maar kan wel worden geadviseerd in geval van non-compliance vermoedens, patiënten met verlaagde TPMTactiviteit en patiënten met uitblijvend effect op standaarddoseringen (Sandborn, ###; de De farmaceutisch bedrijven die AZA en #-MP op de markt brengen, adviseren wekelijkse bloedbeeldcontroles gedurende de eerste # weken van thiopurinetherapie gevolgd door (minimaal) #-maandelijkse bloedbeeldcontroles Er is geen wetenschappelijk bewijs dat dit effectief of noodzakelijk is, omdat ernstige leukopenie en sepsis zich ook plotseling tussen # controlemomenten kan openbaren Minder frequente monitoring (binnen de eerste # weken na start gevolgd door elke <DATUM> weken daarna) lijkt een gelijkwaardige optie (Carter, ###; Hoewel AZA en #-MP het effectiefst zijn als onderhoudsmedicatie kunnen bijwerkingen optreden tot bij ##% van de gebruikers (Fraser, ###) De meest voorkomende bijwerkingen.
| 678 | nvmdl |
## IBD-patiënten met AZA### geïnduceerde leukopenie had slechts ##% één of meer mutant-allelen (Colombel, ###) In een farmacokinetische studie van Derijks et al werd aangetoond dat patiënten met één of meer mutant-allelen een RR van ##,# hadden voor het ontwikkelen van leukopenie vergeleken met wild-type patiënten (Derijks, ###) Wanneer deze gegevens beschikbaar zijn, wordt bij heterozygoten ##% van de normale startdosering geadviseerd en bij De klinische relevantie van het bepalen van metabolietspiegels is een andere strategie waarover gediscussieerd wordt in de literatuur Tegenstrijdige data, de retrospectieve aard van gepubliceerde studies en de beperkte positief of negatief voorspellende waarde geven de noodzaak aan voor prospectieve studies op dit gebied Het routinematig bepalen van metabolietspiegels wordt vooralsnog niet noodzakelijk geacht, maar kan wel worden geadviseerd in geval van non-compliance vermoedens, patiënten met verlaagde TPMTactiviteit en patiënten met uitblijvend effect op standaarddoseringen (Sandborn, ###; de De farmaceutisch bedrijven die AZA en #-MP op de markt brengen, adviseren wekelijkse bloedbeeldcontroles gedurende de eerste # weken van thiopurinetherapie gevolgd door (minimaal) #-maandelijkse bloedbeeldcontroles Er is geen wetenschappelijk bewijs dat dit effectief of noodzakelijk is, omdat ernstige leukopenie en sepsis zich ook plotseling tussen # controlemomenten kan openbaren Minder frequente monitoring (binnen de eerste # weken na start gevolgd door elke <DATUM> weken daarna) lijkt een gelijkwaardige optie (Carter, ###; Hoewel AZA en #-MP het effectiefst zijn als onderhoudsmedicatie kunnen bijwerkingen optreden tot bij ##% van de gebruikers (Fraser, ###) De meest voorkomende bijwerkingen hoofdpijn, diarree) die over het algemeen <DATUM> weken na start optreden en weer snel verdwijnen na staken In # retrospectieve studies met cohorten van respectievelijk ### en ### IBD-patiënten werd gekeken naar het optreden van serieuze thiopurinegerelateerde toxiciteit en werden de volgende incidentiecijfers gevonden leukopenie (#,<DATUM> ), infectieuze ###) Bij IBD-patiënten die AZA moeten staken als gevolg van bijwerkingen kan #-MP een Het risico op maligniteiten is verhoogd bij IBD-patiënten die AZA of #-MP gebruiken In een meta-analyse van # studies met in totaal ### patiënten werd een samengesteld RR van #,## aangetoond voor het ontwikkelen van lymfomen (Kandiel, ###) Dit risico kan het gevolg zijn van de thiopurines, de ernst van onderliggende ziekte of een combinatie van Eenmaal gestart is de vraag hoe lang een onderhoudstherapie met thiopurine-derivaten moet worden gecontinueerd Aanvankelijk werd onderhoudstherapie als tijdelijk beschouwd Een retrospectieve analyse toonde aan dat na staken van azathoprine de kans op recidieven toenam Dit effect werd gevonden, statistisch significant, bij patiënten die tot <LEEFTIJD> jaar thiopurinederivaten gebruikte; na <LEEFTIJD> jaar, bij een kleine groep, kon dit niet meer aangetoond in statistische zin (Bouhnik, ###) Deze gegevens zijn later verder onderbouwd door een retrospectieve analyse van de database van een grote Engelse academische kliniek, waarbij doorgaand gebruik van azathioprine gunstig bleek ter voorkoming van opvlammingen Een placebogecontroleerde studie met betrekking tot staken versus doorgaan van azathioprine in ## patiënten die langer dan ## maanden azathioprine gebruikten maakte duidelijk dat na ## maanden opvlammingen werd geconstateerd bij ##% van de.
| 665 | nvmdl |
en weer snel verdwijnen na staken In # retrospectieve studies met cohorten van respectievelijk ### en ### IBD-patiënten werd gekeken naar het optreden van serieuze thiopurinegerelateerde toxiciteit en werden de volgende incidentiecijfers gevonden leukopenie (#,<DATUM> ), infectieuze ###) Bij IBD-patiënten die AZA moeten staken als gevolg van bijwerkingen kan #-MP een Het risico op maligniteiten is verhoogd bij IBD-patiënten die AZA of #-MP gebruiken In een meta-analyse van # studies met in totaal ### patiënten werd een samengesteld RR van #,## aangetoond voor het ontwikkelen van lymfomen (Kandiel, ###) Dit risico kan het gevolg zijn van de thiopurines, de ernst van onderliggende ziekte of een combinatie van Eenmaal gestart is de vraag hoe lang een onderhoudstherapie met thiopurine-derivaten moet worden gecontinueerd Aanvankelijk werd onderhoudstherapie als tijdelijk beschouwd Een retrospectieve analyse toonde aan dat na staken van azathoprine de kans op recidieven toenam Dit effect werd gevonden, statistisch significant, bij patiënten die tot <LEEFTIJD> jaar thiopurinederivaten gebruikte; na <LEEFTIJD> jaar, bij een kleine groep, kon dit niet meer aangetoond in statistische zin (Bouhnik, ###) Deze gegevens zijn later verder onderbouwd door een retrospectieve analyse van de database van een grote Engelse academische kliniek, waarbij doorgaand gebruik van azathioprine gunstig bleek ter voorkoming van opvlammingen Een placebogecontroleerde studie met betrekking tot staken versus doorgaan van azathioprine in ## patiënten die langer dan ## maanden azathioprine gebruikten maakte duidelijk dat na ## maanden opvlammingen werd geconstateerd bij ##% van de therapie kon worden aangetoond (Lemann, ###) Deze test bevestigde een soortgelijke Het is raadzaam en aanbevolen AZA en #-MP langdurig, waarmee bedoeld wordt zeker # tot <LEEFTIJD> jaar, maar vermoedelijk langer te gebruiken bij onderhoudsbehandeling van de ZvC In # placebo controleerde studies is nagegaan wat het effect was van methotrexaat als onderhoudsbehandeling bij patiënten met een medicamenteus geïnduceerde remissie van de ZvC (Arora, ###; Feagan, ###) De kleinste studie betrof ## patiënten, bij wie MTX ## mg/week werd vergeleken met een placebo gedurende <LEEFTIJD> jaar Het recidiefpercentage was resp ##% en ##%, maar vanwege de bijwerkingen gebruikte aan het eind van de studie nog slechts ##% MTX (Arora, ###) De grotere studie met ## patiënten die gedurende # maanden ## mg MTX per week intramusculair kregen toegediend als inductie therapie, waarna wekelijks ## mg sc werd gegeven (Feagan, ###), was na ## weken het In hoeverre methotrexaat effectief is na falen van of intolerant zijn voor andere immunosuppressieve therapie, en dan met name van thiopurine-derivaten, is minder goed onderzocht In studies gericht op methotrexaatgebruik zijn veelal patiënten geincludeerd die thiopurines niet verdroegen, met ook hier kennelijk gunstig resultaat (zie ook bijvoorbeeld Lemann, ###) Een subanalyse van deze populaties is echter niet voorhanden Evenzeer geldt dat minder goed duidelijk is wat de rol is van methotrexaat als onderhoudsbehandeling na door chirurgie geinduceerde remissie, aangezien dit onvoldoende is onderzocht Naast methotrexaat wordt foliumzuur (# x pw # mg) aanbevolen vanwege de mogelijke gunstige invloed op het bijwerkingprofiel De voorheen gepraktiseerde strategie na het.
| 670 | nvmdl |
soortgelijke Het is raadzaam en aanbevolen AZA en #-MP langdurig, waarmee bedoeld wordt zeker # tot <LEEFTIJD> jaar, maar vermoedelijk langer te gebruiken bij onderhoudsbehandeling van de ZvC In # placebo controleerde studies is nagegaan wat het effect was van methotrexaat als onderhoudsbehandeling bij patiënten met een medicamenteus geïnduceerde remissie van de ZvC (Arora, ###; Feagan, ###) De kleinste studie betrof ## patiënten, bij wie MTX ## mg/week werd vergeleken met een placebo gedurende <LEEFTIJD> jaar Het recidiefpercentage was resp ##% en ##%, maar vanwege de bijwerkingen gebruikte aan het eind van de studie nog slechts ##% MTX (Arora, ###) De grotere studie met ## patiënten die gedurende # maanden ## mg MTX per week intramusculair kregen toegediend als inductie therapie, waarna wekelijks ## mg sc werd gegeven (Feagan, ###), was na ## weken het In hoeverre methotrexaat effectief is na falen van of intolerant zijn voor andere immunosuppressieve therapie, en dan met name van thiopurine-derivaten, is minder goed onderzocht In studies gericht op methotrexaatgebruik zijn veelal patiënten geincludeerd die thiopurines niet verdroegen, met ook hier kennelijk gunstig resultaat (zie ook bijvoorbeeld Lemann, ###) Een subanalyse van deze populaties is echter niet voorhanden Evenzeer geldt dat minder goed duidelijk is wat de rol is van methotrexaat als onderhoudsbehandeling na door chirurgie geinduceerde remissie, aangezien dit onvoldoende is onderzocht Naast methotrexaat wordt foliumzuur (# x pw # mg) aanbevolen vanwege de mogelijke gunstige invloed op het bijwerkingprofiel De voorheen gepraktiseerde strategie na het eventuele hepatotoxicoteit vast te stellen biedt geen meerwaarde en is dus niet noodzakelijk Tenslotte is weinig bekend over de duur van onderhoudstherapie met methotrexaat In tegenstelling tot de data bij thiopurinederivaten is geen withdrawal-studie of iets van gelijk studieontwerp beschikbaar voor bepalen van de ideale duur van onderhoudstherapie met Omdat er betrekkelijk weinig bekend is over het effect van onderhoudstherapie van methotrexaat bij de ZvC wordt dit niet aanbevolen als eerste keus middel wanneer De duur van onderhoudstherapie met methotrexaat is niet onderzocht; gezien doel en aard van immunosuppressieve therapie bij de ZvC lijkt langdurige (jarenlange) behandeling Gebruik van ciclosporine (# mg/kg/dag) als onderhoudstherapie is niet geindiceerd vanwege onvoldoende effectiviteit en te grote toxiciteit, zo bleek uit # placebogecontroleerde studies Voor middelen mycophenolate mofetil, tacrolimus, of cyclophosphamide zijn geen data voor CsA is niet effectief als onderhoudbehandeling bij de ZvC Er zijn # placebogecontroleerde trials naar de effectiviteit van IFX als eerste betreft ## patiënten die na een eerste IFX-infuus, ## weken lang placebo of ##mg/kg IFX /# weken kregen, waarbij ##% in de IFX groep en ##% in de placebo groep in remissie was, cq bleef (p=# ###) (Rutgeerts, ###) De tweede trial (ACCENT #) betrof ### patiënten (Hanauer, ###) Na respons op een initieel infuus met # mg IFX/kg (n=###) werd IFX (# mg/kg) of placebo gegeven op week # en #, gevolgd door #-weekse infusies met placebo, IFX # mg/kg of IFX ## mg/kg Gekeken werd naar verlies van respons, gedefinieerd als.
| 669 | nvmdl |
stellen biedt geen meerwaarde en is dus niet noodzakelijk Tenslotte is weinig bekend over de duur van onderhoudstherapie met methotrexaat In tegenstelling tot de data bij thiopurinederivaten is geen withdrawal-studie of iets van gelijk studieontwerp beschikbaar voor bepalen van de ideale duur van onderhoudstherapie met Omdat er betrekkelijk weinig bekend is over het effect van onderhoudstherapie van methotrexaat bij de ZvC wordt dit niet aanbevolen als eerste keus middel wanneer De duur van onderhoudstherapie met methotrexaat is niet onderzocht; gezien doel en aard van immunosuppressieve therapie bij de ZvC lijkt langdurige (jarenlange) behandeling Gebruik van ciclosporine (# mg/kg/dag) als onderhoudstherapie is niet geindiceerd vanwege onvoldoende effectiviteit en te grote toxiciteit, zo bleek uit # placebogecontroleerde studies Voor middelen mycophenolate mofetil, tacrolimus, of cyclophosphamide zijn geen data voor CsA is niet effectief als onderhoudbehandeling bij de ZvC Er zijn # placebogecontroleerde trials naar de effectiviteit van IFX als eerste betreft ## patiënten die na een eerste IFX-infuus, ## weken lang placebo of ##mg/kg IFX /# weken kregen, waarbij ##% in de IFX groep en ##% in de placebo groep in remissie was, cq bleef (p=# ###) (Rutgeerts, ###) De tweede trial (ACCENT #) betrof ### patiënten (Hanauer, ###) Na respons op een initieel infuus met # mg IFX/kg (n=###) werd IFX (# mg/kg) of placebo gegeven op week # en #, gevolgd door #-weekse infusies met placebo, IFX # mg/kg of IFX ## mg/kg Gekeken werd naar verlies van respons, gedefinieerd als dan minimaal ## CDAI-punten bedroeg ten opzichte van de uitgangs-CDAI Bij deze patiënten werd naast IFX immunosuppressie gecontinueerd, corticosteroïden konden worden afgebouwd Vanaf week ## was dosisophoging van IFX mogelijk, dit na aangetoond verlies van respons als boven gedefinieerd, met # mg/kg extra ten opzichte van de gelote behandelgroep De mediane tijd tot verlies van respons was in de IFX # mg/kg groep ## weken (p=#,###), ## weken in de ## mg/kg groep (p=#,###), en slechts ## weken in de placebogroep Uitgedrukt in remissiepercentage van patiënten met een CDAI ( ### die tegelijkertijd geen corticosteroïden (meer) gebruikten bleek dit ##%, ##% en #% te zijn voor de # mg/kg groep, de## mg/kg groep en de placebogroep, alweer statistisch significant Somberder geformuleerd bleek, alhoewel statistisch significant effectiever, bij IFX-gebruikers met continue #-weekse onderhoudstherapie in ##% toch een opvlamming op te treden Bij continue, en dus regelmatig IFX-gebruik bleek een kleiner percentage van de patiënten antistoffen tegen infliximab (ATI) te ontwikkelen (Hanauer, ###), terwijl ze een betere kwaliteit van leven hadden (Rutgeerts, ###) Aanvullend, en klinisch belangrijk, bleek dat patiënten met een vast en regelmatig behandelschema minder ZvC-gerelateerde ziekenhuisopnames of chirurgische interventies nodig hadden in vergelijk met de episodisch Onderhoudsbehandeling bij een fistelende ZvC is alleen onderzocht met infliximab in de zogeheten ACCENT II âtrial (Sands, ###) Hierbij werd een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in ### volwassenen patiënten met minimaal # drainerende peri-anale fistel Na inductietherapie met #mg/kg infliximab op week #, # en # werden de ###.
| 708 | nvmdl |
uitgangs-CDAI Bij deze patiënten werd naast IFX immunosuppressie gecontinueerd, corticosteroïden konden worden afgebouwd Vanaf week ## was dosisophoging van IFX mogelijk, dit na aangetoond verlies van respons als boven gedefinieerd, met # mg/kg extra ten opzichte van de gelote behandelgroep De mediane tijd tot verlies van respons was in de IFX # mg/kg groep ## weken (p=#,###), ## weken in de ## mg/kg groep (p=#,###), en slechts ## weken in de placebogroep Uitgedrukt in remissiepercentage van patiënten met een CDAI ( ### die tegelijkertijd geen corticosteroïden (meer) gebruikten bleek dit ##%, ##% en #% te zijn voor de # mg/kg groep, de## mg/kg groep en de placebogroep, alweer statistisch significant Somberder geformuleerd bleek, alhoewel statistisch significant effectiever, bij IFX-gebruikers met continue #-weekse onderhoudstherapie in ##% toch een opvlamming op te treden Bij continue, en dus regelmatig IFX-gebruik bleek een kleiner percentage van de patiënten antistoffen tegen infliximab (ATI) te ontwikkelen (Hanauer, ###), terwijl ze een betere kwaliteit van leven hadden (Rutgeerts, ###) Aanvullend, en klinisch belangrijk, bleek dat patiënten met een vast en regelmatig behandelschema minder ZvC-gerelateerde ziekenhuisopnames of chirurgische interventies nodig hadden in vergelijk met de episodisch Onderhoudsbehandeling bij een fistelende ZvC is alleen onderzocht met infliximab in de zogeheten ACCENT II âtrial (Sands, ###) Hierbij werd een dubbelblinde, placebogecontroleerde studie uitgevoerd in ### volwassenen patiënten met minimaal # drainerende peri-anale fistel Na inductietherapie met #mg/kg infliximab op week #, # en # werden de ##<DATUM> g/kg IFX/#weken Na ## weken werd de tijd tot verlies van respons gemeten als primair analyse punt, waarbij van de ### te analyseren patiënten ##% volledig indrogen van fistels na ## weken had in vergelijk met ##% bij de placebogebruikende patiënten (p=#,###) Gebruik van IFX was geassocieerd met verminderd aantal hospitalisaties en heelkundige immunosuppressiva bevattende comedicatie) in behoud van remissie na door Regelmatige infusies met IFX (#mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder ontwikkeling van antistoffen tegen IFX en een betere kwaliteit van leven in IFX-infusies als onderhoudstherapie bij fisteling in het kader van de ZvC #mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder hospitalisaties en heelkundige infliximab geindiceerde remissie van klachten bij perianale fisteling De introductie van infliximab als inductiebehandeling bij een fistelende ZvC mag met recht een doorbraak heten bij de medicamenteuze behandeling van de ZvC Al gauw bleek dat bij continueren van IFX-therapie de fisteltrajecten niet verdwenen, maar meer indroogden en daardoor alleen klinisch verbeterden (<PERSOON>, ###) Bij followup van de ACCENT II blijkt dan ook een gering percentage (##%) van patiënten volledig klachtenvrij na <LEEFTIJD> jaar (overigens wel statistisch significant beter dan placebogebruikers) Combinatietherapieën met antibiotica, infliximab en chirurgie lijken echter evenmin gunstige langetermijnsresultaten te zien (Hyder, ###) Teleurstellender is misschien nog wel dat langetermijnresultaten van behandeling van een luminale ZvC in termen van remissie (CDAI(###) tussen de ##-##% ligt, een resultaat dat overigens bij alle antiTNF strategieën De duur van IFX behandeling is onvoldoende uitgekristalliseerd Veiligheid over verscheidene jaren lijkt nu aannemelijk.
| 701 | nvmdl |
verlies van respons gemeten als primair analyse punt, waarbij van de ### te analyseren patiënten ##% volledig indrogen van fistels na ## weken had in vergelijk met ##% bij de placebogebruikende patiënten (p=#,###) Gebruik van IFX was geassocieerd met verminderd aantal hospitalisaties en heelkundige immunosuppressiva bevattende comedicatie) in behoud van remissie na door Regelmatige infusies met IFX (#mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder ontwikkeling van antistoffen tegen IFX en een betere kwaliteit van leven in IFX-infusies als onderhoudstherapie bij fisteling in het kader van de ZvC #mg/kg/# weken) gaan gepaard met minder hospitalisaties en heelkundige infliximab geindiceerde remissie van klachten bij perianale fisteling De introductie van infliximab als inductiebehandeling bij een fistelende ZvC mag met recht een doorbraak heten bij de medicamenteuze behandeling van de ZvC Al gauw bleek dat bij continueren van IFX-therapie de fisteltrajecten niet verdwenen, maar meer indroogden en daardoor alleen klinisch verbeterden (<PERSOON>, ###) Bij followup van de ACCENT II blijkt dan ook een gering percentage (##%) van patiënten volledig klachtenvrij na <LEEFTIJD> jaar (overigens wel statistisch significant beter dan placebogebruikers) Combinatietherapieën met antibiotica, infliximab en chirurgie lijken echter evenmin gunstige langetermijnsresultaten te zien (Hyder, ###) Teleurstellender is misschien nog wel dat langetermijnresultaten van behandeling van een luminale ZvC in termen van remissie (CDAI(###) tussen de ##-##% ligt, een resultaat dat overigens bij alle antiTNF strategieën De duur van IFX behandeling is onvoldoende uitgekristalliseerd Veiligheid over verscheidene jaren lijkt nu aannemelijk in associatie met IFX-gebruik Dit betrof veelal jonge patiënten die IFX gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of corticosteroïden (Mackey, ###) Alhoewel een dramatische bijwerking is het in absolute zin relatief weinig frequent voorkomend <PERSOON> bijna miljoen infusies met infliximab zijn inmiddels toegediend aan verscheidene populaties Registratiedata van de USA (Treat-registry) en Europa (ENCORE) toonden geen verhoogd risico op lymfoom, maligniteit of peri-operatieve problematiek, maar wel een hoger percentage met ongebruikelijke infectieziekten Reactivatie van tuberculose kan worden voorkomen door het afnemen van een anamnese naar TB-contacten, ook in het verleden, testen op TB-antigenen (Mantoux) en een thoraxfoto, zo lijkt uit de ENCORE data te volgen Ook bij patiënten die adalimumab gebruikten zijn inmiddels # casus gemeld met een De aard van de ziekte, het aanwezig blijven van fisteltrajecten en de hoge recidiefkans bij een recidiverende en actieve ZvC (het indicatiegebied van IFX) zijn argumenten om IFX therapie, eenmaal gestart en succesvol, langdurig voort te zetten De gewenste langdurige therapie kan (vaker) worden bereikt door de immunogeniciteit van IFX zoveel mogelijk te beperken onder andere door comedicatie met immunosuppressie en regelmatige Hoe lang behandeling met IFX moet worden voortgezet is onvoldoende uitgekristalliseerd maar vooralsnog moet worden aangenomen dat deze âindien effectief- eerder jaren dan maanden zal duren Hiertoe is beperken van immunogeniciteit van IFX essentieel Waakzaamheid voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige immunosuppressieve therapie, en zeker bij antiTNF-α therapie, zoals infliximab en adalimumab is noodzakelijk Het hepatosplenisch T-cel lymfoom komt betrekkelijk weinig voor, maar is een zeer ernstig,.
| 623 | nvmdl |
patiënten die IFX gebruikten in combinatie met een thiopurinederivaat of corticosteroïden (Mackey, ###) Alhoewel een dramatische bijwerking is het in absolute zin relatief weinig frequent voorkomend <PERSOON> bijna miljoen infusies met infliximab zijn inmiddels toegediend aan verscheidene populaties Registratiedata van de USA (Treat-registry) en Europa (ENCORE) toonden geen verhoogd risico op lymfoom, maligniteit of peri-operatieve problematiek, maar wel een hoger percentage met ongebruikelijke infectieziekten Reactivatie van tuberculose kan worden voorkomen door het afnemen van een anamnese naar TB-contacten, ook in het verleden, testen op TB-antigenen (Mantoux) en een thoraxfoto, zo lijkt uit de ENCORE data te volgen Ook bij patiënten die adalimumab gebruikten zijn inmiddels # casus gemeld met een De aard van de ziekte, het aanwezig blijven van fisteltrajecten en de hoge recidiefkans bij een recidiverende en actieve ZvC (het indicatiegebied van IFX) zijn argumenten om IFX therapie, eenmaal gestart en succesvol, langdurig voort te zetten De gewenste langdurige therapie kan (vaker) worden bereikt door de immunogeniciteit van IFX zoveel mogelijk te beperken onder andere door comedicatie met immunosuppressie en regelmatige Hoe lang behandeling met IFX moet worden voortgezet is onvoldoende uitgekristalliseerd maar vooralsnog moet worden aangenomen dat deze âindien effectief- eerder jaren dan maanden zal duren Hiertoe is beperken van immunogeniciteit van IFX essentieel Waakzaamheid voor zeldzame bijwerkingen bij langdurige immunosuppressieve therapie, en zeker bij antiTNF-α therapie, zoals infliximab en adalimumab is noodzakelijk Het hepatosplenisch T-cel lymfoom komt betrekkelijk weinig voor, maar is een zeer ernstig, Omdat een betrekkelijk klein gedeelte van de patiënten met de ZvC volledig in remissie blijft bij onderhoudstherapie met IFX wordt bespreken van alternatieven op korte en lange termijn noodzakelijk geacht, en vindt behandeling plaats liefst in een <INSTELLING> met uitgebreide Er zijn # placebogecontroleerde studies naar het effect van adalimumab als De eerste betreft een studie bij ### patienten die respondeerden op openlabel therapie met geincludeerd; ### ontvingen placebo, ### kregen adalimumab ##mg sc/#weken en ### De andere trial (bekend onder het acroniem CLASSIC II) betreft een vervolg op de inductietrial met adalimumab (CLASSIC I), waarin ### patiënten deelnamen In totaal ### patiënten kregen open-label adalimumab ##mg sc/# weken, waarvan na ## weken ##% in remissie was (CDAI (###) Met de (slechts) ## patiënten in remissie na CLASSIC I en een extra gift adalimumab twee weken nadien werd een placebogecontroleerde studie gedaan Hier werd onderhoud adalimumab ## mg sc/# weken vergeleken met adalimumab ## mg sc/week of placebo (naast de ongewijzigde maar eventueel ook immunosuppressiva Certolizumab pegol is een gepegyleerde (met polyethyleenglycol omvat) gehumaniseerd Fab-fragment dat TNF-α kan binden zonder complement te activeren Een #-maandse onderhoudstudie (PRECiSE) werd uitgevoerd bij ### patiënten met een actieve ZvC, die punten) Er werd gerandomiseerd voor ### mg certolizumab sc/# weken of placebo gedurende ## weken De overall (intention to treat, ITT) remissie percentages na ## weken abstract gepubliceerd, tonen ongeveer gelijke resultaten Registratie is vooralsnog niet Van CDP###, een gehumaniseerd anti-TNF monoclonaal antilichaam is een studie beschikbaar betreffende ### patiënts die ## weken werden vervolgd De resultaten.
| 660 | nvmdl |
de ZvC volledig in remissie blijft bij onderhoudstherapie met IFX wordt bespreken van alternatieven op korte en lange termijn noodzakelijk geacht, en vindt behandeling plaats liefst in een <INSTELLING> met uitgebreide Er zijn # placebogecontroleerde studies naar het effect van adalimumab als De eerste betreft een studie bij ### patienten die respondeerden op openlabel therapie met geincludeerd; ### ontvingen placebo, ### kregen adalimumab ##mg sc/#weken en ### De andere trial (bekend onder het acroniem CLASSIC II) betreft een vervolg op de inductietrial met adalimumab (CLASSIC I), waarin ### patiënten deelnamen In totaal ### patiënten kregen open-label adalimumab ##mg sc/# weken, waarvan na ## weken ##% in remissie was (CDAI (###) Met de (slechts) ## patiënten in remissie na CLASSIC I en een extra gift adalimumab twee weken nadien werd een placebogecontroleerde studie gedaan Hier werd onderhoud adalimumab ## mg sc/# weken vergeleken met adalimumab ## mg sc/week of placebo (naast de ongewijzigde maar eventueel ook immunosuppressiva Certolizumab pegol is een gepegyleerde (met polyethyleenglycol omvat) gehumaniseerd Fab-fragment dat TNF-α kan binden zonder complement te activeren Een #-maandse onderhoudstudie (PRECiSE) werd uitgevoerd bij ### patiënten met een actieve ZvC, die punten) Er werd gerandomiseerd voor ### mg certolizumab sc/# weken of placebo gedurende ## weken De overall (intention to treat, ITT) remissie percentages na ## weken abstract gepubliceerd, tonen ongeveer gelijke resultaten Registratie is vooralsnog niet Van CDP###, een gehumaniseerd anti-TNF monoclonaal antilichaam is een studie beschikbaar betreffende ### patiënts die ## weken werden vervolgd De resultaten een studie met ### patiënten die met CDP### (## mg/kg iv/# weken) of placebo ## weken werden vervolgd, waarbij ##% van de patiënten reageerde versus <DATUM> van de placebogebruikers (p=#,###) <PERSOON>-hoc analyse toonde betere resultaten voor patiënten met effect kon worden aangetoond in een ##-weeks placebogecontroleerde studie in ### Natalizumab, een gehumaniseerd anti-a# integrine monoclonaal antilichaam, heeft potentie als onderhoudstherapie bij de ZvC getuige de ENACT-# study, waarin ### patiënten met respons op of remissie na inductietherapie met natalizumab (ENACT-#, een inductiestudie in ### patiënten) ## maanden werden behandeld met ### mg natalizumab/# weken of placebo ##% bleef in remissie versus ##% van de placebogebruikers (p=#,###) De associatie met Onderhoudsbehandeling door combinatie van therapieën is niet (systematisch) onderzocht Combinatie van immunosuppressie met ongewijzigd, maar in dosishoogte gelimiteerd voortzetten van corticosteroïdentherapie is in de meeste trials geoorloofd geweest Bij antiTNF therapieën wordt meestal een combinatie van corticosteroïden, immunosuppressie en andere behandeling toegestaan, mits ongewijzigd en gelimiteerd wederom in hoogte In hoeverre dit resultaten beïnvloedt cq noodzakelijk is, valt thans niet goed te evalueren Combinatie van immunosuppressie met bekende antigene monoclonale therapieen (zoals bijvoorbeeld infliximab) wordt vooralsnog aanbevolen (Farrell, ###; Vermeire, ###) Dit concept is evenwel aan discussie onderhevig door recente gegevens uit klinische follow-up studies en de reumatologische praktijk (van Assche, ###) Op basis van de recente Leuvense studie lijkt het vooralsnog te prematuur aan te bevelen immunosuppressieve comedicatie naast infliximab als standaardstrategie te staken (van Assche, ###) De combinatie van mesalazine (Pentasa ®) met thiopurinederivaten verhoogt de.
| 739 | nvmdl |
### patiënten die met CDP### (## mg/kg iv/# weken) of placebo ## weken werden vervolgd, waarbij ##% van de patiënten reageerde versus <DATUM> van de placebogebruikers (p=#,###) <PERSOON>-hoc analyse toonde betere resultaten voor patiënten met effect kon worden aangetoond in een ##-weeks placebogecontroleerde studie in ### Natalizumab, een gehumaniseerd anti-a# integrine monoclonaal antilichaam, heeft potentie als onderhoudstherapie bij de ZvC getuige de ENACT-# study, waarin ### patiënten met respons op of remissie na inductietherapie met natalizumab (ENACT-#, een inductiestudie in ### patiënten) ## maanden werden behandeld met ### mg natalizumab/# weken of placebo ##% bleef in remissie versus ##% van de placebogebruikers (p=#,###) De associatie met Onderhoudsbehandeling door combinatie van therapieën is niet (systematisch) onderzocht Combinatie van immunosuppressie met ongewijzigd, maar in dosishoogte gelimiteerd voortzetten van corticosteroïdentherapie is in de meeste trials geoorloofd geweest Bij antiTNF therapieën wordt meestal een combinatie van corticosteroïden, immunosuppressie en andere behandeling toegestaan, mits ongewijzigd en gelimiteerd wederom in hoogte In hoeverre dit resultaten beïnvloedt cq noodzakelijk is, valt thans niet goed te evalueren Combinatie van immunosuppressie met bekende antigene monoclonale therapieen (zoals bijvoorbeeld infliximab) wordt vooralsnog aanbevolen (Farrell, ###; Vermeire, ###) Dit concept is evenwel aan discussie onderhevig door recente gegevens uit klinische follow-up studies en de reumatologische praktijk (van Assche, ###) Op basis van de recente Leuvense studie lijkt het vooralsnog te prematuur aan te bevelen immunosuppressieve comedicatie naast infliximab als standaardstrategie te staken (van Assche, ###) De combinatie van mesalazine (Pentasa ®) met thiopurinederivaten verhoogt de Dit kan invloed op effectiviteit, maar ook op toxiciteit hebben (<PERSOON>, De combinatie van AZA (of #-MP) met MTX, theoretisch interessant gezien de verschillende aangrijpingsroutes op de inflammatoire respons, is niet geëvalueerd, maar lijkt zeker Combinatie van medicamentklassen bij onderhoudstherapie van de ZvC is wetenschappelijk onderzocht en zinvol bevonden ter voorkoming van Combinatie van mesalazine met thiopurinederivaten verhoogt de spiegel van de werkzame eindmetabolieten #TGN bij gelijkblijvende #-MMP spiegels, hetwelk onder omstandigheden de effectiviteit kan vergroten, maar onder andere Immunosuppressiva hebben een corticosteroïdsparend effect Combinatie van immunosuppressiva met corticosteroïden dienen vermeden te worden, vanwege accumulatie van bijwerkingen zonder aanwijzingen voor verhoging van therapeutisch effect op lange termijn Bij ziekteactiviteit ten tijde van AZA/#MP-gebruik kunnen hogere doses overwogen worden, bij voorkeur op basis van therapeutische drug monitoring MTX is een alternatief immunosuppressivum als thiopurines niet verdragen worden of niet Als immunosuppressie met AZA/#MP niet voldoende blijkt, is IFX-therapie geïndiceerd, echter met voortzetten van de immunosuppressie therapie teneinde immunogeniciteit te reduceren en aldus respons op IFX-therapie te behouden IFX monotherapie kan onder omstandigheden ook worden gegeven Respons op IFX therapie betekent normalerwijze ook continueren van therapie, zo is gebleken uit alle studies met antiTNFtherapie gericht op onderhoudsbehandeling Uit oogpunt van voorkomen van immunogeniciteit is starten met IFX-therapie dus ook starten met onderhoudstherapie met antiTNF medicatie Bij allergische reacties of ineffectiviteit van IFX (na aanvankelijk succes) is een andere vorm van anti-TNF therapie te overwegen, waarbij adalimumab bewezen effectief is.
| 662 | nvmdl |
Dit kan invloed op effectiviteit, maar ook op toxiciteit hebben (<PERSOON>, De combinatie van AZA (of #-MP) met MTX, theoretisch interessant gezien de verschillende aangrijpingsroutes op de inflammatoire respons, is niet geëvalueerd, maar lijkt zeker Combinatie van medicamentklassen bij onderhoudstherapie van de ZvC is wetenschappelijk onderzocht en zinvol bevonden ter voorkoming van Combinatie van mesalazine met thiopurinederivaten verhoogt de spiegel van de werkzame eindmetabolieten #TGN bij gelijkblijvende #-MMP spiegels, hetwelk onder omstandigheden de effectiviteit kan vergroten, maar onder andere Immunosuppressiva hebben een corticosteroïdsparend effect Combinatie van immunosuppressiva met corticosteroïden dienen vermeden te worden, vanwege accumulatie van bijwerkingen zonder aanwijzingen voor verhoging van therapeutisch effect op lange termijn Bij ziekteactiviteit ten tijde van AZA/#MP-gebruik kunnen hogere doses overwogen worden, bij voorkeur op basis van therapeutische drug monitoring MTX is een alternatief immunosuppressivum als thiopurines niet verdragen worden of niet Als immunosuppressie met AZA/#MP niet voldoende blijkt, is IFX-therapie geïndiceerd, echter met voortzetten van de immunosuppressie therapie teneinde immunogeniciteit te reduceren en aldus respons op IFX-therapie te behouden IFX monotherapie kan onder omstandigheden ook worden gegeven Respons op IFX therapie betekent normalerwijze ook continueren van therapie, zo is gebleken uit alle studies met antiTNFtherapie gericht op onderhoudsbehandeling Uit oogpunt van voorkomen van immunogeniciteit is starten met IFX-therapie dus ook starten met onderhoudstherapie met antiTNF medicatie Bij allergische reacties of ineffectiviteit van IFX (na aanvankelijk succes) is een andere vorm van anti-TNF therapie te overwegen, waarbij adalimumab bewezen effectief is Het effect van de chirurgische behandeling bij IBD is niet geëvalueerd in klinische trials De indicaties berusten merendeels op expert opinion (<PERSOON> verschillende chirurgische technieken zijn alternatieve strategieën ontwikkeld zoals de embolisatie bij een tractus digestivus bloeding en ballondilatatie bij stricturen (Froehlich, (<PERSOON>) acute operatie-indicaties voor CU zijn therapieresistente ziekte zich uitend in toxische colitis of toxisch megacolon Onder een toxisch megacolon wordt een dilatatie van het colon transversum van meer dan # cm in combinatie met sepsis verstaan (Stange, ###) Heftig bloedverlies en perforatie kunnen eveneens reden voor operatief ingrijpen zijn Bij heftig bloedverlies kan een radiologische interventie worden overwogen (Froehlich, ###; MallantHent, ###) Electieve operatie-indicaties zijn therapieresistentie zich uitend in opvlammingen of partiële respons op medicatie, complicaties van medicamenteuze therapie, dysplasie of maligniteit en situaties bij patiënten die reeds een (semi)acute colectomie hebben gehad Chirurgie voor de ZvC is alleen geïndiceerd indien de patiënt klachten heeft die niet op nietchirurgische wijze kunnen worden opgelost Aangezien de ziekte de neiging heeft te recidiveren en in potentie de hele tractus digestivus betreft, dienen resecties zo beperkt mogelijk te zijn Indicaties voor acute interventies zijn persisterende ileus, perforatie, drainage van niet percutaan te draineren abcessen en tractus digestivus bloeding waarbij radiologische interventie niet mogelijk is (Froehlich, ###), en drainage van perianale abcessen Indicaties voor electieve ingrepen zijn therapieresistente klachten zoals passageklachten gepaard gaande met buikpijn en gewichtsverlies, maligniteit en eventueel De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij de ZvC zijn ⢠Acuut.
| 588 | nvmdl |
geëvalueerd in klinische trials De indicaties berusten merendeels op expert opinion (<PERSOON> verschillende chirurgische technieken zijn alternatieve strategieën ontwikkeld zoals de embolisatie bij een tractus digestivus bloeding en ballondilatatie bij stricturen (Froehlich, (<PERSOON>) acute operatie-indicaties voor CU zijn therapieresistente ziekte zich uitend in toxische colitis of toxisch megacolon Onder een toxisch megacolon wordt een dilatatie van het colon transversum van meer dan # cm in combinatie met sepsis verstaan (Stange, ###) Heftig bloedverlies en perforatie kunnen eveneens reden voor operatief ingrijpen zijn Bij heftig bloedverlies kan een radiologische interventie worden overwogen (Froehlich, ###; MallantHent, ###) Electieve operatie-indicaties zijn therapieresistentie zich uitend in opvlammingen of partiële respons op medicatie, complicaties van medicamenteuze therapie, dysplasie of maligniteit en situaties bij patiënten die reeds een (semi)acute colectomie hebben gehad Chirurgie voor de ZvC is alleen geïndiceerd indien de patiënt klachten heeft die niet op nietchirurgische wijze kunnen worden opgelost Aangezien de ziekte de neiging heeft te recidiveren en in potentie de hele tractus digestivus betreft, dienen resecties zo beperkt mogelijk te zijn Indicaties voor acute interventies zijn persisterende ileus, perforatie, drainage van niet percutaan te draineren abcessen en tractus digestivus bloeding waarbij radiologische interventie niet mogelijk is (Froehlich, ###), en drainage van perianale abcessen Indicaties voor electieve ingrepen zijn therapieresistente klachten zoals passageklachten gepaard gaande met buikpijn en gewichtsverlies, maligniteit en eventueel De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij de ZvC zijn ⢠Acuut De werkgroep is van mening dat operatie indicaties bij CU zijn ⢠Acuut therapieresistente toxische colitis of toxisch megacolon, perforatie, van medicatie, dysplasie of maligniteit, reconstructie na acute colectomie Bij ernstige tractus digestivus bloedingen bij IBD waarbij heelkundige interventies overwogen worden kan interventieradiologie een alternatief zijn Over de precieze rol van ballondilatatie in het traject voor chirurgie voor stenotische ziekte bij de ZvC is momenteel discussie gaande De ballondilatie lijkt een rol te kunnen spelen bij een deel van de ongeopereerde patiënten met een korte stenose en bij patiënten met een naadstenose na chirurgie (Froehlich, ###; Ferlitsch, ###) Operatief ingrijpen kan geïndiceerd zijn indien surveillance van de darm niet of moeizaam kan plaatsvinden met verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit, bijvoorbeeld in de aanwezigheid van stenosen Dit komt voor bij zowel de ZvC als CU Bij falen van de minder invasieve behandelmethoden variërend van medicamenteuze behandeling tot en met ballondilatatie wordt de patiënt zo mogelijk operatief behandeld CU beperkt zich tot de dikke darm Per definitie zal na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van darmontsteking Extraintestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan en zelfs na de chirugische ingreep pas voor het eerst symptomen geven Door functionele problemen gerelateerd aan het hebben van een ileostoma of pouch zal de patiënt medische begeleiding behoeven CU breidt zich vanaf de anus naar proximaal, dit is de reden dat segmentele resecties zoals een rectumresectie met coloanale naad wegens een proctitis ulcerosa geen goede opties zijn.
| 578 | nvmdl |
indicaties bij CU zijn ⢠Acuut therapieresistente toxische colitis of toxisch megacolon, perforatie, van medicatie, dysplasie of maligniteit, reconstructie na acute colectomie Bij ernstige tractus digestivus bloedingen bij IBD waarbij heelkundige interventies overwogen worden kan interventieradiologie een alternatief zijn Over de precieze rol van ballondilatatie in het traject voor chirurgie voor stenotische ziekte bij de ZvC is momenteel discussie gaande De ballondilatie lijkt een rol te kunnen spelen bij een deel van de ongeopereerde patiënten met een korte stenose en bij patiënten met een naadstenose na chirurgie (Froehlich, ###; Ferlitsch, ###) Operatief ingrijpen kan geïndiceerd zijn indien surveillance van de darm niet of moeizaam kan plaatsvinden met verhoogd risico op het ontwikkelen van een maligniteit, bijvoorbeeld in de aanwezigheid van stenosen Dit komt voor bij zowel de ZvC als CU Bij falen van de minder invasieve behandelmethoden variërend van medicamenteuze behandeling tot en met ballondilatatie wordt de patiënt zo mogelijk operatief behandeld CU beperkt zich tot de dikke darm Per definitie zal na het verwijderen van het proctocolon de patiënt genezen zijn van darmontsteking Extraintestinale verschijnselen kunnen blijven bestaan en zelfs na de chirugische ingreep pas voor het eerst symptomen geven Door functionele problemen gerelateerd aan het hebben van een ileostoma of pouch zal de patiënt medische begeleiding behoeven CU breidt zich vanaf de anus naar proximaal, dit is de reden dat segmentele resecties zoals een rectumresectie met coloanale naad wegens een proctitis ulcerosa geen goede opties zijn doorgaans technisch niet meer goed mogelijk alsnog voor een pouch te kiezen Ook kan het lijken, dat het rectum niet aangedaan is Meestal is locale behandeling met klysmaâs hier verantwoordelijk voor en het rechtvaardigt niet een ileorectale anastomose in een (relatief jonge fitte) patiënt Het cumulatieve succes percentage van de ileorectale anastomose ligt op ##% na <LEEFTIJD> jaar, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar (Lepisto, ###; Pastore, ###) Acute colectomie is geïndiceerd bij patiënten met een therapieresistente colitis of toxisch megacolon De timing van een eventuele operatie is cruciaal Belangrijk hierbij is een gezamenlijke behandeling door MDL-arts en chirurg Een (semi) acute colectomie, waarbij het colon wordt verwijderd tot aan de rectosigmoïdale overgang, en de dunne darm als eindstandig stoma wordt uitgeleid, is dan aangewezen (<PERSOON>, ###) Het resterende rectosigmoïd zal doorgaans dit herstel niet belemmeren De rectosigmoïd stomp kan op verschillende manieren verzorgd worden; uitgeleid als slijmfistel, gesloten en subcutaan begraven of gesloten op het niveau van het promontorium met drainage van het rectum voor enkele dagen om blow-out te voorkomen Patiënten met recidiverende CU opvlammingen ondanks onderhoudstherapie, met complicaties van de medicamenteuze behandeling of ontwikkeling van ernstige dysplasie (zie bij surveillance hoofdstuk ##) of maligniteit komen in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Dit pas indien medicamenteuze opties onsuccesvol bleken en de patiënt eveneens een operatie een goed therapeutisch alternatief acht De proctocolectomie met ileoanale pouch is methode van voorkeur (<PERSOON>, ###; Wheeler, ###).
| 603 | nvmdl |
alsnog voor een pouch te kiezen Ook kan het lijken, dat het rectum niet aangedaan is Meestal is locale behandeling met klysmaâs hier verantwoordelijk voor en het rechtvaardigt niet een ileorectale anastomose in een (relatief jonge fitte) patiënt Het cumulatieve succes percentage van de ileorectale anastomose ligt op ##% na <LEEFTIJD> jaar, ##% na <LEEFTIJD> jaar en ##% na <LEEFTIJD> jaar (Lepisto, ###; Pastore, ###) Acute colectomie is geïndiceerd bij patiënten met een therapieresistente colitis of toxisch megacolon De timing van een eventuele operatie is cruciaal Belangrijk hierbij is een gezamenlijke behandeling door MDL-arts en chirurg Een (semi) acute colectomie, waarbij het colon wordt verwijderd tot aan de rectosigmoïdale overgang, en de dunne darm als eindstandig stoma wordt uitgeleid, is dan aangewezen (<PERSOON>, ###) Het resterende rectosigmoïd zal doorgaans dit herstel niet belemmeren De rectosigmoïd stomp kan op verschillende manieren verzorgd worden; uitgeleid als slijmfistel, gesloten en subcutaan begraven of gesloten op het niveau van het promontorium met drainage van het rectum voor enkele dagen om blow-out te voorkomen Patiënten met recidiverende CU opvlammingen ondanks onderhoudstherapie, met complicaties van de medicamenteuze behandeling of ontwikkeling van ernstige dysplasie (zie bij surveillance hoofdstuk ##) of maligniteit komen in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Dit pas indien medicamenteuze opties onsuccesvol bleken en de patiënt eveneens een operatie een goed therapeutisch alternatief acht De proctocolectomie met ileoanale pouch is methode van voorkeur (<PERSOON>, ###; Wheeler, ###) sfincterdysfunctie (gebaseerd op basis van anamnese, lichamelijk onderzoek en anorectaal functie onderzoek) en colitis bij de ZvC met tevens dunne darm localisatie of perianale fistels; relatieve contra-indicaties zijn hoge leeftijd en de ZvC die zich beperkt tot het colon In dergelijke gevallen zal een proctocolectomie met definitief ileostoma de aangewezen behandeling zijn Centralisatie van deze laagvolume - en hoge morbiditeits ingreep lijkt De ileoanale anastomose (tussen de pouch en de anus) kan op twee manieren tot stand komen De naad kan geniet worden waarbij een ârandjeâ rectum slijmvlies in situ blijft (( # # cm) of met de hand gelegd worden na het uitvoeren van een mucosectomie Het grote voordeel van de transanale mucosectomie en handgelegde ileoanale boven de gestapelde anastomose is dat het rectumslijmvlies volledig wordt weggenomen Het preserveren van de âtransitional zoneâ bij proctocolectomie en pouch procedure is veilig (<PERSOON> lange termijn is de kans op dysplasie en ontwikkeling van maligniteit in het achtergebleven randje rectum na gestapelde ileoanale anastomose zeer klein De meeste chirurgen geven dan ook de voorkeur aan de gestapelde techniek, aangezien deze technisch gemakkelijker is te leggen, gepaard gaat met minder korte en lange termijn naadproblematiek en geassocieerd is met een betere functie ten aanzien van continentie (Reilly, ###; Hallgren, ###; Choen, ###; Slors, ###; Gozzetti, ###; Luukkonen, ###; Prudhomme, ###; Fukushima, ###; Tekkis, ###) Indien er al sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand wordt evenwel geadviseerd de pouch anale.
| 639 | nvmdl |
van anamnese, lichamelijk onderzoek en anorectaal functie onderzoek) en colitis bij de ZvC met tevens dunne darm localisatie of perianale fistels; relatieve contra-indicaties zijn hoge leeftijd en de ZvC die zich beperkt tot het colon In dergelijke gevallen zal een proctocolectomie met definitief ileostoma de aangewezen behandeling zijn Centralisatie van deze laagvolume - en hoge morbiditeits ingreep lijkt De ileoanale anastomose (tussen de pouch en de anus) kan op twee manieren tot stand komen De naad kan geniet worden waarbij een ârandjeâ rectum slijmvlies in situ blijft (( # # cm) of met de hand gelegd worden na het uitvoeren van een mucosectomie Het grote voordeel van de transanale mucosectomie en handgelegde ileoanale boven de gestapelde anastomose is dat het rectumslijmvlies volledig wordt weggenomen Het preserveren van de âtransitional zoneâ bij proctocolectomie en pouch procedure is veilig (<PERSOON> lange termijn is de kans op dysplasie en ontwikkeling van maligniteit in het achtergebleven randje rectum na gestapelde ileoanale anastomose zeer klein De meeste chirurgen geven dan ook de voorkeur aan de gestapelde techniek, aangezien deze technisch gemakkelijker is te leggen, gepaard gaat met minder korte en lange termijn naadproblematiek en geassocieerd is met een betere functie ten aanzien van continentie (Reilly, ###; Hallgren, ###; Choen, ###; Slors, ###; Gozzetti, ###; Luukkonen, ###; Prudhomme, ###; Fukushima, ###; Tekkis, ###) Indien er al sprake was van dysplasie in de distale rectum snijrand wordt evenwel geadviseerd de pouch anale aanleggen van een ileoanale pouch (<PERSOON>, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt veelvuldig nog gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is, dat naadlekkage en presacrale sepsis belangrijke oorzaken zijn van lange termijn pouchfalen en slechte pouchfunctie Het aanleggen en opheffen van een ontlastend ileostoma kent evenwel zijn eigen vroege en late morbiditeit Belangrijke oorzaken van falen zijn pouchdysfunctie als laat gevolg van naadlekkage, als gevolg van chronische pouchitis en het (alsnog) tot expressie komen van een voorheen Laparoscopische procedures voor acute colectomie en proctocolectomie en pouch kunnen veilig uitgevoerd worden, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van het herstel en morbiditeit De procedure is evenwel kostbaar en tijdrovend met vooralsnog alleen de betere cosmetiek als belangrijkste voordeel (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; voor patiënten met therapieresistente CU of patiënten die dysplasie of pouch zijn even veilig als open laparotomische operaties bij patiënten met CU, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van herstel en morbiditeit standaardbehandeling geacht bij therapieresistente toxische colitis of megacolon <PERSOON>, ### Er zijn aanwijzingen dat het preserveren van de âtransitional zoneâ bij Bij een acute colectomie voor CU (of de ZvC) kan de rectosigmoïd stomp als slijmfistel of subcutaan gesloten uitgeleid worden Besluit men het rectosigmoïd af te stapelen ter hoogte van het promontorium dan verdient het aanbeveling de rectum stomp een aantal dagen met.
| 598 | nvmdl |
(<PERSOON>, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt veelvuldig nog gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is, dat naadlekkage en presacrale sepsis belangrijke oorzaken zijn van lange termijn pouchfalen en slechte pouchfunctie Het aanleggen en opheffen van een ontlastend ileostoma kent evenwel zijn eigen vroege en late morbiditeit Belangrijke oorzaken van falen zijn pouchdysfunctie als laat gevolg van naadlekkage, als gevolg van chronische pouchitis en het (alsnog) tot expressie komen van een voorheen Laparoscopische procedures voor acute colectomie en proctocolectomie en pouch kunnen veilig uitgevoerd worden, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van het herstel en morbiditeit De procedure is evenwel kostbaar en tijdrovend met vooralsnog alleen de betere cosmetiek als belangrijkste voordeel (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; voor patiënten met therapieresistente CU of patiënten die dysplasie of pouch zijn even veilig als open laparotomische operaties bij patiënten met CU, echter zonder duidelijk voordeel ten aanzien van herstel en morbiditeit standaardbehandeling geacht bij therapieresistente toxische colitis of megacolon <PERSOON>, ### Er zijn aanwijzingen dat het preserveren van de âtransitional zoneâ bij Bij een acute colectomie voor CU (of de ZvC) kan de rectosigmoïd stomp als slijmfistel of subcutaan gesloten uitgeleid worden Besluit men het rectosigmoïd af te stapelen ter hoogte van het promontorium dan verdient het aanbeveling de rectum stomp een aantal dagen met technisch het gemakkelijkst is De gestapelde ileoanale anastomose gaat gepaard met minder korte en lange termijn naadproblematiek en lijkt geassocieerd te zijn met een betere Colectomie en ileorectale anastomose zal in het algemeen niet geïndiceerd zijn bij patiënten met CU aangezien de kans op recidief proctitis ulcerosa groot is Bij jonge fitte patiënten die een pouchprocedure kunnen ondergaan, heeft de proctocolectomie met pouchprocedure vooralsnog de voorkeur Voor oude- of hoogrisico patiënten die de normale defecatie route wensen te behouden, kan de ileorectale anastomose wel een valide optie zijn aanleggen van een ileoanale pouch (Grogler, ###; Tjandra, ###; Sugerman, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt nog veelvuldig gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is dat naadlekkage en presacrale sepsis een belangrijke oorzaak zijn van falen en slechte functie van de pouch op lange termijn Het blijft dus een situatiegebonden beslissing van de chirurg of de ileoanale anastomose beschermd zal Patiënten die al in een eerder stadium een (semi)acute colectomie hebben ondergaan, komen eveneens in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Indien de patiënt zowel lichamelijk als geestelijk hersteld is van zijn ziekteperiode, en de eventuele corticosteroïden zijn afgebouwd, kan <DATUM> maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst Een eenmaal aangelegd ileoanale reservoir faalt in een percentage van ongeveer #% per jaar alsnog Patiënten dienen dan ook op de hoogte te zijn van korte en lange termijn.
| 577 | nvmdl |
gepaard met minder korte en lange termijn naadproblematiek en lijkt geassocieerd te zijn met een betere Colectomie en ileorectale anastomose zal in het algemeen niet geïndiceerd zijn bij patiënten met CU aangezien de kans op recidief proctitis ulcerosa groot is Bij jonge fitte patiënten die een pouchprocedure kunnen ondergaan, heeft de proctocolectomie met pouchprocedure vooralsnog de voorkeur Voor oude- of hoogrisico patiënten die de normale defecatie route wensen te behouden, kan de ileorectale anastomose wel een valide optie zijn aanleggen van een ileoanale pouch (Grogler, ###; Tjandra, ###; Sugerman, ###) Hoewel verscheidene auteurs aangeven, dat een ontlastend stoma na ileoanale anastomose veilig kan worden weggelaten, wordt nog veelvuldig gebruik gemaakt van ontlastende stomata vooral nu duidelijk is dat naadlekkage en presacrale sepsis een belangrijke oorzaak zijn van falen en slechte functie van de pouch op lange termijn Het blijft dus een situatiegebonden beslissing van de chirurg of de ileoanale anastomose beschermd zal Patiënten die al in een eerder stadium een (semi)acute colectomie hebben ondergaan, komen eveneens in aanmerking voor proctocolectomie met ileoanale pouch Indien de patiënt zowel lichamelijk als geestelijk hersteld is van zijn ziekteperiode, en de eventuele corticosteroïden zijn afgebouwd, kan <DATUM> maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst Een eenmaal aangelegd ileoanale reservoir faalt in een percentage van ongeveer #% per jaar alsnog Patiënten dienen dan ook op de hoogte te zijn van korte en lange termijn valide optie, indien proctocolectomie onuitvoerbaar of te riskant is In geval van een niet-classificeerbare chronische colitis is terughoudendheid met het Gemotiveerde relatief jonge patiënten kunnen het omzetten van het eindstandig ileostoma in een continent ileostoma (<PERSOON>´s pouch) overwegen, waarbij er van het terminale ileum een reservoir wordt gemaakt met een klep erin, zodanig dat de patiënt zichzelf kan katheteriseren Tussen het ledigen van het continente reservoir kan het vlakke stoma afgeplakt worden Ondanks een hoge morbiditeit en grote reoperatie kans is de Castillo, ###; Lepisto, ###) De expertise in <LOCATIE> is gering, mede gezien de hoge Alhoewel er geen duidelijk bewijs is voor surveillance, wordt evenwel geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake was van Bij acute colectomie waarbij de stomp wordt geniet ter hoogte van het promontorium verdient Bij CU-patiënten kan de ileoanale anastomose het best geniet worden, omdat dit technisch het gemakkelijkst is en de minste complicaties lijkt te veroorzaken Het aanleggen van een tijdelijk ontlastend stoma proximaal van een aangelegde pouchanale reconstructie is te overwegen ter optimaliseren van de kans op complicatieloze Na zowel lichamelijk als geestelijk herstel van een (semi)acute colectomie kan in <DATUM> maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst (na afbouwen van corticosteroïden) Een pouch-anale reconstructie faalt in #% van de patiënten per jaar, waarna pouchectomie en aanleggen van permanent ileostoma volgen Een patiënt die voor een pouch-anale reconstructie in aanmerking komt, moet over dit risico op pouchfalen worden voorgelicht.
| 595 | nvmdl |
is In geval van een niet-classificeerbare chronische colitis is terughoudendheid met het Gemotiveerde relatief jonge patiënten kunnen het omzetten van het eindstandig ileostoma in een continent ileostoma (<PERSOON>´s pouch) overwegen, waarbij er van het terminale ileum een reservoir wordt gemaakt met een klep erin, zodanig dat de patiënt zichzelf kan katheteriseren Tussen het ledigen van het continente reservoir kan het vlakke stoma afgeplakt worden Ondanks een hoge morbiditeit en grote reoperatie kans is de Castillo, ###; Lepisto, ###) De expertise in <LOCATIE> is gering, mede gezien de hoge Alhoewel er geen duidelijk bewijs is voor surveillance, wordt evenwel geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake was van Bij acute colectomie waarbij de stomp wordt geniet ter hoogte van het promontorium verdient Bij CU-patiënten kan de ileoanale anastomose het best geniet worden, omdat dit technisch het gemakkelijkst is en de minste complicaties lijkt te veroorzaken Het aanleggen van een tijdelijk ontlastend stoma proximaal van een aangelegde pouchanale reconstructie is te overwegen ter optimaliseren van de kans op complicatieloze Na zowel lichamelijk als geestelijk herstel van een (semi)acute colectomie kan in <DATUM> maanden na de colectomie een restproctocolectomie plaatsvinden met aanleggen van een ileoanale pouch indien de patiënt dat wenst (na afbouwen van corticosteroïden) Een pouch-anale reconstructie faalt in #% van de patiënten per jaar, waarna pouchectomie en aanleggen van permanent ileostoma volgen Een patiënt die voor een pouch-anale reconstructie in aanmerking komt, moet over dit risico op pouchfalen worden voorgelicht ileostoma bij gemotiveerde jonge colitis-ulcerosa patiënten in daartoe gespecialiseerde centra, gezien de hoge patiënttevredenheid, alhoewel morbiditeit hoog en reoperatiekans Er wordt geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake is van dysplasie in de distale rectum snijrand Pouch chirurgie bij CU-patiënten wordt bij voorkeur uitgevoerd in een referentiecentrum door Algemene heelkundige overwegingen bij operatief ingrijpen bij de ZvC Patiënten met de ZvC hebben een grote kans, dat zij chirurgisch behandeld zullen worden Zo zal ongeveer ##% eenmalig geopereerd worden, en ongeveer de helft een tweede keer (Borley, ###; Borley, ###) Bij het plannen van een operatieve ingreep zal rekening moeten worden gehouden met een volgende operatie in de toekomst Bij voorkeur worden bij de operatie incisies vermeden waar in de toekomst mogelijk stomata moeten worden aangelegd of er bij een volgende operatie onvoldoende expositie kan worden verkregen Het is om deze reden belangrijk de laparotomie voor de ZvC door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te laten vinden Bij verdenking op abcessen moet diagnostiek verricht worden Abcessen worden bij voorkeur percutaan gedraineerd Als na adequate drainage en behandeling van ziekteactiviteit de passageklachten persisteren, kan in een electieve setting een resectie plaatsvinden De belangrijkste indicatie voor dunnedarmresectie is symptomatische stenose van de darm (die zich manifesteert met krampende buikpijn, vermoeidheid en gewichtsverlies) Gelokaliseerde ziekte met obstructieve klachten kan gereseceerd worden, waarbij de resectie zo beperkt mogelijk moet zijn Alleen de macroscopisch afwijkende darm versterkte vaattekening wordt gereseceerd.
| 589 | nvmdl |
gemotiveerde jonge colitis-ulcerosa patiënten in daartoe gespecialiseerde centra, gezien de hoge patiënttevredenheid, alhoewel morbiditeit hoog en reoperatiekans Er wordt geadviseerd de pouch anale anastomose bij colitis patiënten endoscopisch te controleren indien er sprake is van dysplasie in de distale rectum snijrand Pouch chirurgie bij CU-patiënten wordt bij voorkeur uitgevoerd in een referentiecentrum door Algemene heelkundige overwegingen bij operatief ingrijpen bij de ZvC Patiënten met de ZvC hebben een grote kans, dat zij chirurgisch behandeld zullen worden Zo zal ongeveer ##% eenmalig geopereerd worden, en ongeveer de helft een tweede keer (Borley, ###; Borley, ###) Bij het plannen van een operatieve ingreep zal rekening moeten worden gehouden met een volgende operatie in de toekomst Bij voorkeur worden bij de operatie incisies vermeden waar in de toekomst mogelijk stomata moeten worden aangelegd of er bij een volgende operatie onvoldoende expositie kan worden verkregen Het is om deze reden belangrijk de laparotomie voor de ZvC door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te laten vinden Bij verdenking op abcessen moet diagnostiek verricht worden Abcessen worden bij voorkeur percutaan gedraineerd Als na adequate drainage en behandeling van ziekteactiviteit de passageklachten persisteren, kan in een electieve setting een resectie plaatsvinden De belangrijkste indicatie voor dunnedarmresectie is symptomatische stenose van de darm (die zich manifesteert met krampende buikpijn, vermoeidheid en gewichtsverlies) Gelokaliseerde ziekte met obstructieve klachten kan gereseceerd worden, waarbij de resectie zo beperkt mogelijk moet zijn Alleen de macroscopisch afwijkende darm versterkte vaattekening wordt gereseceerd Na resectie kan reanastomosering plaatsvinden Patiënten met prednisongebruik in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken hebben een hogere kans op complicaties (Heuschen, ###; Tay, ###; Myrelid ###) In dergelijke gevallen en in de aanwezigheid van abcessen is het niet reanastomoseren en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie (Yamamoto, ###) In het kader van verplicht fase-IV onderzoek na registratie van zogeheten TREAT-registry Hieruit is ook gebleken dat corticosteroïdgebruik is geassocieerd met postoperative (infectieuze) complicaties, in tegenstelling tot het gebruik van infliximab of In het geval van verschillende stenosen of stricturen, zijn stricturo- of stenoplastieken een alternatief voor resectie Vooral als de stricturen kort zijn en meer dan ## cm van elkaar verwijderd zijn, kunnen stricturoplastieken verlies aan dunne darm beperken Zowel de korte (( ##cm) als de lange stricturoplastieken (## cm) zijn veilig gebleken ten aanzien van morbiditeit en opvlamming Indien er geen gevaar is op short bowel syndroom ((###cm) kunnen verschillende aanliggende stricturen (( ## cm van elkaar) beter en bloc gereseceerd worden dan behandeld met multipele stricturoplastieken Contra-indicatie voor strictuurplastieken zijn actieve ontsteking en carcinoom (<PERSOON>, ###; De ileocecaal resectie en de resectie van het neoterminaal ileum wegens chirurgisch recidief zijn de meest voorkomende resecties bij de ZvC De opvlamming bevindt zich doorgaans proximaal van de anastomose wat doet suggereren, dat de anastomosewijdte hier mee te maken heeft.
| 593 | nvmdl |
resectie kan reanastomosering plaatsvinden Patiënten met prednisongebruik in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken hebben een hogere kans op complicaties (Heuschen, ###; Tay, ###; Myrelid ###) In dergelijke gevallen en in de aanwezigheid van abcessen is het niet reanastomoseren en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie (Yamamoto, ###) In het kader van verplicht fase-IV onderzoek na registratie van zogeheten TREAT-registry Hieruit is ook gebleken dat corticosteroïdgebruik is geassocieerd met postoperative (infectieuze) complicaties, in tegenstelling tot het gebruik van infliximab of In het geval van verschillende stenosen of stricturen, zijn stricturo- of stenoplastieken een alternatief voor resectie Vooral als de stricturen kort zijn en meer dan ## cm van elkaar verwijderd zijn, kunnen stricturoplastieken verlies aan dunne darm beperken Zowel de korte (( ##cm) als de lange stricturoplastieken (## cm) zijn veilig gebleken ten aanzien van morbiditeit en opvlamming Indien er geen gevaar is op short bowel syndroom ((###cm) kunnen verschillende aanliggende stricturen (( ## cm van elkaar) beter en bloc gereseceerd worden dan behandeld met multipele stricturoplastieken Contra-indicatie voor strictuurplastieken zijn actieve ontsteking en carcinoom (<PERSOON>, ###; De ileocecaal resectie en de resectie van het neoterminaal ileum wegens chirurgisch recidief zijn de meest voorkomende resecties bij de ZvC De opvlamming bevindt zich doorgaans proximaal van de anastomose wat doet suggereren, dat de anastomosewijdte hier mee te maken heeft (functionele end-to-end) te prefereren is boven een end-to-end anastomose wat betreft het De laatste jaren is de laparoscopische ileocecaal resectie in toenemende mate toegepast bij patiënten met de ZvC Uit gerandomiseerde studies en een meta-analyse naar voren dat laparoscopische ileocecaal resectie met minder morbiditeit, een korter ziekenhuisverblijf, een sneller herstel en minder kosten gepaard gaat Cosmetiek en body image zijn beter na laparoscopische operatie, terwijl de recidiefkans niet verschillend is voor open of laparoscopische chirurgie Bij aanwezigheid van chirurgische expertise, heeft laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur boven open ileocecaal resectie (<PERSOON> resectie voor therapieresistente colitis bij de ZvC heeft een hoger recidiefpercentage dan (procto)colectomie Patiënten met perianale fisteling, en patiënten met een ziektelokalisatie in het rectum hebben een grotere kans op een chirurgisch recidief en een definitief stoma Aangezien éénderde van de patiënten een opvlamming krijgt na segmentele colectomie, heeft beperkte resectie de voorkeur mede omdat daarmee een definitief stoma soms voorkomen kan worden Om deze reden heeft een segmentele resectie voor een colitis bij de ZvC de voorkeur boven meer uitgebreide chirurgie (colectomie) (<PERSOON>, ###) Korte Crohnse colonstricturen kunnen met strictuurplastieken behandeld worden, indien onvoldoende colon resteert na resectie met het oog op de functie (Broering, ###) Alhoewel strictuurplastiek van een strictuur in het colon technisch veilig kan worden uitgevoerd,.
| 566 | nvmdl |
anastomose wat betreft het De laatste jaren is de laparoscopische ileocecaal resectie in toenemende mate toegepast bij patiënten met de ZvC Uit gerandomiseerde studies en een meta-analyse naar voren dat laparoscopische ileocecaal resectie met minder morbiditeit, een korter ziekenhuisverblijf, een sneller herstel en minder kosten gepaard gaat Cosmetiek en body image zijn beter na laparoscopische operatie, terwijl de recidiefkans niet verschillend is voor open of laparoscopische chirurgie Bij aanwezigheid van chirurgische expertise, heeft laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur boven open ileocecaal resectie (<PERSOON> resectie voor therapieresistente colitis bij de ZvC heeft een hoger recidiefpercentage dan (procto)colectomie Patiënten met perianale fisteling, en patiënten met een ziektelokalisatie in het rectum hebben een grotere kans op een chirurgisch recidief en een definitief stoma Aangezien éénderde van de patiënten een opvlamming krijgt na segmentele colectomie, heeft beperkte resectie de voorkeur mede omdat daarmee een definitief stoma soms voorkomen kan worden Om deze reden heeft een segmentele resectie voor een colitis bij de ZvC de voorkeur boven meer uitgebreide chirurgie (colectomie) (<PERSOON>, ###) Korte Crohnse colonstricturen kunnen met strictuurplastieken behandeld worden, indien onvoldoende colon resteert na resectie met het oog op de functie (Broering, ###) Alhoewel strictuurplastiek van een strictuur in het colon technisch veilig kan worden uitgevoerd, Bij patiënten met de ZvC is het aangetoond dat bij aanwezigheid van chirurgische expertise een laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur Er zijn aanwijzingen dat bij intra-abdominale abcessen bij de ZvC percutane ###; Shore, ###; Dunker, ###; Chapman, ###; Delaney, ###; Maartense, ###; <PERSOON>, ###, <PERSOON>, ###, <PERSOON> worden zo sparend mogelijk verricht ter voorkomen van intestinaal falen Er zijn aanwijzingen dat geen plaats is voor een ruimere resectie dan macroscopisch afwijkende darm gekenmerkt door wandverdikking, overkruipend mesenteriaal vet (fatty overgrowth) en versterkte vaat tekening Dit geldt zowel voor de ZvC van de dunne als de dikke darm Patiënten met de ZvC met prednisongebruik in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken hebben een hogere kans op complicaties Patiënten met de ZvC die perioperatief immunosuppressiva, zoals thiopurinederivaten of methotrexaat, danwel infliximab gebruiken hebben geen Er zijn belangrijke aanwijzingen dat bij patiënten met de ZvC verscheidene korte of langere stricturen veilig behandeld kunnen worden met strictuurplastieken met <PERSOON> Er zijn aanwijzingen dat gestapelde side-to-side anastomosen (functionele endto-end) een lager recidiefpercentages geeft dan end-to-end anastomose Indien bij laparotomie of laparoscopie op verdenking van appendicitis, een Crohnse ileitis wordt gevonden, kan de patiënt het best verwezen worden voor medicamenteuze therapie Er zijn echter studies die aangeven, dat in ervaren handen, de Crohnse ileitis gevonden bij laparotomie op verdenking van appendicitis het best behandeld kan worden met acute.
| 555 | nvmdl |
dat bij aanwezigheid van chirurgische expertise een laparoscopische ileocecaal resectie de voorkeur Er zijn aanwijzingen dat bij intra-abdominale abcessen bij de ZvC percutane ###; Shore, ###; Dunker, ###; Chapman, ###; Delaney, ###; Maartense, ###; <PERSOON>, ###, <PERSOON>, ###, <PERSOON> worden zo sparend mogelijk verricht ter voorkomen van intestinaal falen Er zijn aanwijzingen dat geen plaats is voor een ruimere resectie dan macroscopisch afwijkende darm gekenmerkt door wandverdikking, overkruipend mesenteriaal vet (fatty overgrowth) en versterkte vaat tekening Dit geldt zowel voor de ZvC van de dunne als de dikke darm Patiënten met de ZvC met prednisongebruik in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken hebben een hogere kans op complicaties Patiënten met de ZvC die perioperatief immunosuppressiva, zoals thiopurinederivaten of methotrexaat, danwel infliximab gebruiken hebben geen Er zijn belangrijke aanwijzingen dat bij patiënten met de ZvC verscheidene korte of langere stricturen veilig behandeld kunnen worden met strictuurplastieken met <PERSOON> Er zijn aanwijzingen dat gestapelde side-to-side anastomosen (functionele endto-end) een lager recidiefpercentages geeft dan end-to-end anastomose Indien bij laparotomie of laparoscopie op verdenking van appendicitis, een Crohnse ileitis wordt gevonden, kan de patiënt het best verwezen worden voor medicamenteuze therapie Er zijn echter studies die aangeven, dat in ervaren handen, de Crohnse ileitis gevonden bij laparotomie op verdenking van appendicitis het best behandeld kan worden met acute resectie moeten ondergaan Dit hangt in belangrijke mate af van de expertise van de Patiënten bij wie voor of na de proctocolectomie met pouch de diagnose ZvC gesteld is, hebben een verhoogd risico op complicaties en pouch failure Indien proctocolectomie geïndiceerd is en het enige alternatief een definitief stoma is, kan onder bepaalde voorwaarden, de afwezigheid van perianale ziekte en de ZvC van de dunne darm, en na overleg met de patiënt toch gekozen worden voor een ileoanale pouch (<PERSOON> geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is naar het effect van de ervaring van de uitvoerend chirurg in geval van benigne darmchirurgie op het langetermijn resultaat van operaties wordt aangenomen dat deze chirurgie dermate complex is dat deze expertise De laparotomie voor de ZvC dient bij voorkeur door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te vinden met het oog op reoperatie of stomaplaatsing Aangezien het risico op carcinoom in een strictuur van het colon hoger is dan in de dunne Bij patiënten met de ZvC die prednisongebruiken in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken is het herstellen van de darmcontinuiteit, zeker bij aanwezigheid van abcessen, en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie dan volledig reconstructief ingrijpen Complexe chirurgie bij patiënten met de ZvC wordt bij voorkeur uitgevoerd in een De timing van een operatieve ingreep bij een patiënt met inflammatoire darmziekte is bij.
| 559 | nvmdl |
belangrijke mate af van de expertise van de Patiënten bij wie voor of na de proctocolectomie met pouch de diagnose ZvC gesteld is, hebben een verhoogd risico op complicaties en pouch failure Indien proctocolectomie geïndiceerd is en het enige alternatief een definitief stoma is, kan onder bepaalde voorwaarden, de afwezigheid van perianale ziekte en de ZvC van de dunne darm, en na overleg met de patiënt toch gekozen worden voor een ileoanale pouch (<PERSOON> geen gerandomiseerd onderzoek beschikbaar is naar het effect van de ervaring van de uitvoerend chirurg in geval van benigne darmchirurgie op het langetermijn resultaat van operaties wordt aangenomen dat deze chirurgie dermate complex is dat deze expertise De laparotomie voor de ZvC dient bij voorkeur door middel van mediane laparotomie (en niet pararectale of dwarse incisie) plaats te vinden met het oog op reoperatie of stomaplaatsing Aangezien het risico op carcinoom in een strictuur van het colon hoger is dan in de dunne Bij patiënten met de ZvC die prednisongebruiken in een dosis van ) ## mg daags langer dan # weken is het herstellen van de darmcontinuiteit, zeker bij aanwezigheid van abcessen, en aanleggen van een (tijdelijk) stoma een betere strategie dan volledig reconstructief ingrijpen Complexe chirurgie bij patiënten met de ZvC wordt bij voorkeur uitgevoerd in een De timing van een operatieve ingreep bij een patiënt met inflammatoire darmziekte is bij (on)mogelijkheden, de conditie en wens van de patiënt (dat wil zeggen dat deze ook begrijpt en instemt met het heelkundige voorstel in het besef dat dit de enig overgebleven optie is) Bij dit multidisciplinair overleg spelen de MDL-arts, de chirurg en voedingsdeskundige een Acute opvlamming van zowel colitis bij CU (maar ook bij de ZvC) kunnen zich manifesteren als een toxische colitis met of zonder megacolon Het ziektebeeld kan tot in sommige series wel ##% van de patiënten de eerste manifestatie van inflammatoir darmlijden zijn, maar kan ook op elk moment gedurende het ziektebeloop optreden (<PERSOON>, ###) Het toxische of fulminante <INSTELLING> van de colitis karakteriseert zich door koorts, bloederige diarree, anorexie en buikpijn De patiënt is toxisch indien tenminste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn nl koorts ) #<DATUM> °C, tachycardie ) ###/min , leukocytose ) <DATUM> x ### / liter of hypalbuminemie ( ## g/liter Er is sprake van een megacolon als een deel of geheel meer dan # cm gedilateerd is (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; Ausch, ###; Sheth, ###; Nauwgezette klinische evaluatie door chirurg en MDL-arts en rontgenologische evaluatie van de colon distensie is frequent nodig, bijvoorbeeld dagelijks Bij verslechtering van de situatie Chirurgie is geïndiceerd indien er aanwijzingen voor een perforatie, peritonitis of massaal bloedverlies zijn Indien ondanks agressieve medicamenteuze therapie de dilatatie van het colon persisteert gedurende ##-## uur, is chirurgie eveneens geïndiceerd Als er reeds sprake is van een perforatie is de mortaliteit hoog, in sommige series tot wel ##% Zo niet,.
| 607 | nvmdl |
deze ook begrijpt en instemt met het heelkundige voorstel in het besef dat dit de enig overgebleven optie is) Bij dit multidisciplinair overleg spelen de MDL-arts, de chirurg en voedingsdeskundige een Acute opvlamming van zowel colitis bij CU (maar ook bij de ZvC) kunnen zich manifesteren als een toxische colitis met of zonder megacolon Het ziektebeeld kan tot in sommige series wel ##% van de patiënten de eerste manifestatie van inflammatoir darmlijden zijn, maar kan ook op elk moment gedurende het ziektebeloop optreden (<PERSOON>, ###) Het toxische of fulminante <INSTELLING> van de colitis karakteriseert zich door koorts, bloederige diarree, anorexie en buikpijn De patiënt is toxisch indien tenminste twee van de volgende symptomen aanwezig zijn nl koorts ) #<DATUM> °C, tachycardie ) ###/min , leukocytose ) <DATUM> x ### / liter of hypalbuminemie ( ## g/liter Er is sprake van een megacolon als een deel of geheel meer dan # cm gedilateerd is (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###; Ausch, ###; Sheth, ###; Nauwgezette klinische evaluatie door chirurg en MDL-arts en rontgenologische evaluatie van de colon distensie is frequent nodig, bijvoorbeeld dagelijks Bij verslechtering van de situatie Chirurgie is geïndiceerd indien er aanwijzingen voor een perforatie, peritonitis of massaal bloedverlies zijn Indien ondanks agressieve medicamenteuze therapie de dilatatie van het colon persisteert gedurende ##-## uur, is chirurgie eveneens geïndiceerd Als er reeds sprake is van een perforatie is de mortaliteit hoog, in sommige series tot wel ##% Zo niet, opvlamming van de ziekte, kunnen een restproctocolectomie ondergaan met eventueel een ileoanale pouchreconstructie Dit is in het algemeen mogelijk vanaf <DATUM> maanden na de colectomie, wanneer de patiënt er zowel lichamelijk als geestelijk weer aan toe is De voedingstoestand moet weer genormaliseerd of duidelijk verbeterd zijn en de corticosteroïden afgebouwd Indien er weinig klachten zijn van het restproctocolon kan de hersteloperatie gepland worden naargelang de wens van de patiënt Indien het restproctocolon ernstig ontstoken is, en ondanks lokaal werkzame therapie klachten geeft van krampen en bloedverlies, dan zal de ingreep vanzelfsprekend eerder geïndiceerd zijn Het is niet eenvoudig te voorspellen welke patiënt wel en welke niet goed zal reageren op medicamenteuze therapie Aan de ene kant is het van belang te proberen het colon te behouden, aan de andere kant moeten de niet-responders tijdig geopereerd worden Te lang uitstel gaat gepaard met een verdere verslechtering van de toestand van de patiënt, <PERSOON> et al (###) toonden aan mbv een aantal simpele criteria die voorspellen welke CUpatiënt wel en welke niet zal reageren op medicamenteuze therapie Gedurende de eerste # proteine (CRP) van voorspellende waarde ten aanzien van de prognose Indien op dag # de ontlastingsfrequentie hoger was dan #x/dag, of tussen de <DATUM> per dag gecombineerd met een CRP ) ## mg/l, dan was de kans op een colectomie ##% Driekwart van de patiënten die electief een ileocecaal resectie hebben ondergaan, is van mening dat de operatie ongeveer één jaar (mediaan) eerder had moeten plaatsvinden (<PERSOON>, ###).
| 650 | nvmdl |
ondergaan met eventueel een ileoanale pouchreconstructie Dit is in het algemeen mogelijk vanaf <DATUM> maanden na de colectomie, wanneer de patiënt er zowel lichamelijk als geestelijk weer aan toe is De voedingstoestand moet weer genormaliseerd of duidelijk verbeterd zijn en de corticosteroïden afgebouwd Indien er weinig klachten zijn van het restproctocolon kan de hersteloperatie gepland worden naargelang de wens van de patiënt Indien het restproctocolon ernstig ontstoken is, en ondanks lokaal werkzame therapie klachten geeft van krampen en bloedverlies, dan zal de ingreep vanzelfsprekend eerder geïndiceerd zijn Het is niet eenvoudig te voorspellen welke patiënt wel en welke niet goed zal reageren op medicamenteuze therapie Aan de ene kant is het van belang te proberen het colon te behouden, aan de andere kant moeten de niet-responders tijdig geopereerd worden Te lang uitstel gaat gepaard met een verdere verslechtering van de toestand van de patiënt, <PERSOON> et al (###) toonden aan mbv een aantal simpele criteria die voorspellen welke CUpatiënt wel en welke niet zal reageren op medicamenteuze therapie Gedurende de eerste # proteine (CRP) van voorspellende waarde ten aanzien van de prognose Indien op dag # de ontlastingsfrequentie hoger was dan #x/dag, of tussen de <DATUM> per dag gecombineerd met een CRP ) ## mg/l, dan was de kans op een colectomie ##% Driekwart van de patiënten die electief een ileocecaal resectie hebben ondergaan, is van mening dat de operatie ongeveer één jaar (mediaan) eerder had moeten plaatsvinden (<PERSOON>, ###) gewoon kunnen eten na de operatie (##%), zich beter voelen na de operatie (##%) en geen medicatie meer hoeven te gebruiken na de operatie (##%) Bij patiënten met enterocutane fistels als gevolg van eerdere operaties (naadlekkages, darmletsel) is de timing van groot belang High output fistels verstoren de algemene conditie van de patiënt door verlies aan water, electrolyten, spijsverteringsenzymen en nutriënten Alvorens de situatie operatief te corrigeren, is het noodzaak dat de patiënt in de eerste plaats weer conditioneel in balans gebracht wordt wat betreft water en zout huishouding en voedingstoestand Abcessen worden zoveel mogelijk percutaan gedraineerd en de huid rond de fistels moet zo mogelijk beschermd (<PERSOON> is een minimale periode van # weken nodig vanaf de laatste ingreep, opdat de verklevingen uitgerijpt zijn en de buik weer toegankelijk is voor chirurgie Zolang de conditie van de patiënt stabiel is of verbetert, en dus uitstel van de herstel operatie mogelijk is, maakt elke week Vaak menen patiënten met de ZvC die een ileocoecaal resectie hebben De ontlastingsfrequentie en het CRP op de #e dag van klinische behandeling van een acute colitis zijn van voorspellende waarde op de kans op een colectomie gedurende dezelfde opname Indien op dag # de ontlastingsfrequentie hoger was dan #x/dag, of tussen de # en #x per dag gecombineerd met een CRP ) ## mg/l, dan is de kans op een colectomie ##% Patiënten die een (semi-)acute colectomie wegens therapieresistente CU hebben.
| 605 | nvmdl |
operatie (##%), zich beter voelen na de operatie (##%) en geen medicatie meer hoeven te gebruiken na de operatie (##%) Bij patiënten met enterocutane fistels als gevolg van eerdere operaties (naadlekkages, darmletsel) is de timing van groot belang High output fistels verstoren de algemene conditie van de patiënt door verlies aan water, electrolyten, spijsverteringsenzymen en nutriënten Alvorens de situatie operatief te corrigeren, is het noodzaak dat de patiënt in de eerste plaats weer conditioneel in balans gebracht wordt wat betreft water en zout huishouding en voedingstoestand Abcessen worden zoveel mogelijk percutaan gedraineerd en de huid rond de fistels moet zo mogelijk beschermd (<PERSOON> is een minimale periode van # weken nodig vanaf de laatste ingreep, opdat de verklevingen uitgerijpt zijn en de buik weer toegankelijk is voor chirurgie Zolang de conditie van de patiënt stabiel is of verbetert, en dus uitstel van de herstel operatie mogelijk is, maakt elke week Vaak menen patiënten met de ZvC die een ileocoecaal resectie hebben De ontlastingsfrequentie en het CRP op de #e dag van klinische behandeling van een acute colitis zijn van voorspellende waarde op de kans op een colectomie gedurende dezelfde opname Indien op dag # de ontlastingsfrequentie hoger was dan #x/dag, of tussen de # en #x per dag gecombineerd met een CRP ) ## mg/l, dan is de kans op een colectomie ##% Patiënten die een (semi-)acute colectomie wegens therapieresistente CU hebben geestelijk en lichamelijk hersteld zijn van de voorliggende ziekteperiode en operatie Bij patiënten met enterocutane fistels als gevolg van eerdere operatieve ingrepen (darmletsel of naadlekkage) moet zolang als de conditie van de patiënt het toelaat, gewacht worden met de hersteloperatie Zolang de conditie van de patiënt stabiel is of verbetert, en dus uitstel van de hersteloperatie mogelijk is, maakt elke week wachten de kans op een succesvolle reïnterventie groter Alleen verdere achteruitgang ondanks maximale conservatieve behandeling (voeding, drainage van abcessen, antibiotica, wondverzorging en huidbescherming) is een reden om eerder in te grijpen Electieve operaties voor de ZvC worden bij voorkeur in goede voedingstoestand en zonder Ook bij patiënten met de ZvC die medicamenteus worden behandeld, moet altijd het alternatief van een operatie worden overwogen aangezien postoperatieve kwaliteit van leven Reconstructieve chirurgie na (semi-)acute colectomie voor CU vindt bij voorkeur pas plaats als de immunosuppressieve therapie is afgebouwd, en de patiënt geestelijk en lichamelijk hersteld is Dit is in het algemeen vanaf <DATUM> maanden na de colectomie <DATUM> Type chirurgische ingreep bij manifestaties van fistel bij de ZvC Verschijningsvormen van fistels bij de ZvC omvatten fistels in de perianale regio en fistels tussen de darm en andere organen en de buikwand Hiernaast kennen we nog fistels uitgaande van de darm na eerdere chirurgie Deze postoperatieve fistels zijn iatrogene fistels of fistels ontstaan na naadlekkage na resecties De laatsten vallen om die reden buiten het De chirurgische behandeling van fistels bij de ZvC bestaat uit incisie en drainage, fistels).
| 579 | nvmdl |
ziekteperiode en operatie Bij patiënten met enterocutane fistels als gevolg van eerdere operatieve ingrepen (darmletsel of naadlekkage) moet zolang als de conditie van de patiënt het toelaat, gewacht worden met de hersteloperatie Zolang de conditie van de patiënt stabiel is of verbetert, en dus uitstel van de hersteloperatie mogelijk is, maakt elke week wachten de kans op een succesvolle reïnterventie groter Alleen verdere achteruitgang ondanks maximale conservatieve behandeling (voeding, drainage van abcessen, antibiotica, wondverzorging en huidbescherming) is een reden om eerder in te grijpen Electieve operaties voor de ZvC worden bij voorkeur in goede voedingstoestand en zonder Ook bij patiënten met de ZvC die medicamenteus worden behandeld, moet altijd het alternatief van een operatie worden overwogen aangezien postoperatieve kwaliteit van leven Reconstructieve chirurgie na (semi-)acute colectomie voor CU vindt bij voorkeur pas plaats als de immunosuppressieve therapie is afgebouwd, en de patiënt geestelijk en lichamelijk hersteld is Dit is in het algemeen vanaf <DATUM> maanden na de colectomie <DATUM> Type chirurgische ingreep bij manifestaties van fistel bij de ZvC Verschijningsvormen van fistels bij de ZvC omvatten fistels in de perianale regio en fistels tussen de darm en andere organen en de buikwand Hiernaast kennen we nog fistels uitgaande van de darm na eerdere chirurgie Deze postoperatieve fistels zijn iatrogene fistels of fistels ontstaan na naadlekkage na resecties De laatsten vallen om die reden buiten het De chirurgische behandeling van fistels bij de ZvC bestaat uit incisie en drainage, fistels) als de fistels hinderlijk symptomatisch zijn en niet responderen op medicamenteuze strategieën Chirurgie van perianale fistels zal in opzet altijd sfinctersparend zijn om Perianale fistels komen in ongeveer ##-##% bij de patiënt met de ZvC voor, variërend naar gelang de intestinale locatie van de ZvC, ##% bij ileocolische ziekte, ##% bij dikke darm localisatie, en meer dan ##% als ook het rectum aangedaan is (<PERSOON> de perianale fistel bij de ZvC chirurgisch te behandelen worden de fistel en de eventuele aanwezige abcessen in kaart gebracht MRI is hiervoor het meest aangewezen onderzoek (Haggett, ###; Skalej, ###; Koelbel, ###) Met behulp van de MRI en het onderzoek onder narcose kan de fistel worden geclassificeerd De inwendige opening kan eveneens gelocaliseerd worden met behulp van endo-echo eventueel versterkt met H#O# (West, ###) De Parks Classificatie deelt de fistel in in submuceus / intersphincterisch, transsphincterisch, suprasphincterisch en extrasphincterisch Andere eenvoudiger classificaties delen de fistel in simpele of complexe fistels Een simpele fistel is een lage fistel met één uitwendige opening; complexe fistels zijn hoge fistels met verschillende uitwendige openingen Het kan een ano/rectovaginale fistel zijn of een fistel in de aanwezigheid van proctitis Aangezien de aanwezigheid van ontsteking van het rectosigmoïd therapeutische en prognostische consequenties heeft, is endoscopisch evaluatie zeer informatief In het algemeen zal de chirurgische behandeling gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (Lecomte, ###; Regueiro, ###; Poritz, ###; Lage, simpele, submuceuze/intersphincterische fistels kunnen behandeld worden met fistulotomie of seton drainage.
| 605 | nvmdl |
en niet responderen op medicamenteuze strategieën Chirurgie van perianale fistels zal in opzet altijd sfinctersparend zijn om Perianale fistels komen in ongeveer ##-##% bij de patiënt met de ZvC voor, variërend naar gelang de intestinale locatie van de ZvC, ##% bij ileocolische ziekte, ##% bij dikke darm localisatie, en meer dan ##% als ook het rectum aangedaan is (<PERSOON> de perianale fistel bij de ZvC chirurgisch te behandelen worden de fistel en de eventuele aanwezige abcessen in kaart gebracht MRI is hiervoor het meest aangewezen onderzoek (Haggett, ###; Skalej, ###; Koelbel, ###) Met behulp van de MRI en het onderzoek onder narcose kan de fistel worden geclassificeerd De inwendige opening kan eveneens gelocaliseerd worden met behulp van endo-echo eventueel versterkt met H#O# (West, ###) De Parks Classificatie deelt de fistel in in submuceus / intersphincterisch, transsphincterisch, suprasphincterisch en extrasphincterisch Andere eenvoudiger classificaties delen de fistel in simpele of complexe fistels Een simpele fistel is een lage fistel met één uitwendige opening; complexe fistels zijn hoge fistels met verschillende uitwendige openingen Het kan een ano/rectovaginale fistel zijn of een fistel in de aanwezigheid van proctitis Aangezien de aanwezigheid van ontsteking van het rectosigmoïd therapeutische en prognostische consequenties heeft, is endoscopisch evaluatie zeer informatief In het algemeen zal de chirurgische behandeling gecombineerd worden met medicamenteuze behandeling (Lecomte, ###; Regueiro, ###; Poritz, ###; Lage, simpele, submuceuze/intersphincterische fistels kunnen behandeld worden met fistulotomie of seton drainage oppervlakkige fistels rond de ##% Aanwezige perianale abcessen worden zo mogelijk gedraineerd (<PERSOON> is in het bijzonder geïndiceerd bij refractaire, recidiverende perianale abcesvorming met klachten met seton drainage of advancement plastiek Soms zal een deviërend ileo -of colostoma, of zelfs een proctectomie nodig zijn Bij de seton drainage hoeft in principe alleen de inwendige opening gedraineerd te worden Succes percentages van advancement plastieken voor complexe fistels incl ano/rectovaginale fistels liggen tussen de ##-##% afhankelijk van follow-up periode en definitie van succes (Joo, ###; Miller, ###; Sonoda, ###; Mizrahi, (Intersphincterische) Proctectomie kan resulteren in zoân ##% van de geopereerde patiënten in een hinderlijke persisterende presacrale sinus, die veelal hardnekkig persisteert ondanks alle vormen van therapie, medicamenteus zowel als chirurgisch (Yamamoto, ###) Interne fistels omvatten enteroenterische, gastrocolische, enterovaginale, and enterovesicale fistels Externe fistels zijn de enterocutane, colocutane, en de perianale fistels Inwendige fistels zijn lastig te diagnosticeren en worden vaak pas als bij toeval tijdens chirurgie gevonden De symptomen worden bepaald door de locatie van de fistel en de hoeveelheid darm die wordt gebypassed Zo zijn (korte) enteroenterische fistels in het algemeen asymptomatisch, terwijl een gastrocolische fistel veelal aanleiding geeft tot bacteriële overgroei, malabsorptie en diarree (Greenstein, ###; Yamamoto, ###) Enteroenterische fistels komen het meest voor en zijn doorgaans asymptomatisch aangezien ze in het algemeen een klein stuk darm bypassen Deze fistels worden doorgaans terloops gevonden en behandeld bij een patiënt die een ileocecaal resectie moet ondergaan voor een.
| 647 | nvmdl |
##% Aanwezige perianale abcessen worden zo mogelijk gedraineerd (<PERSOON> is in het bijzonder geïndiceerd bij refractaire, recidiverende perianale abcesvorming met klachten met seton drainage of advancement plastiek Soms zal een deviërend ileo -of colostoma, of zelfs een proctectomie nodig zijn Bij de seton drainage hoeft in principe alleen de inwendige opening gedraineerd te worden Succes percentages van advancement plastieken voor complexe fistels incl ano/rectovaginale fistels liggen tussen de ##-##% afhankelijk van follow-up periode en definitie van succes (Joo, ###; Miller, ###; Sonoda, ###; Mizrahi, (Intersphincterische) Proctectomie kan resulteren in zoân ##% van de geopereerde patiënten in een hinderlijke persisterende presacrale sinus, die veelal hardnekkig persisteert ondanks alle vormen van therapie, medicamenteus zowel als chirurgisch (Yamamoto, ###) Interne fistels omvatten enteroenterische, gastrocolische, enterovaginale, and enterovesicale fistels Externe fistels zijn de enterocutane, colocutane, en de perianale fistels Inwendige fistels zijn lastig te diagnosticeren en worden vaak pas als bij toeval tijdens chirurgie gevonden De symptomen worden bepaald door de locatie van de fistel en de hoeveelheid darm die wordt gebypassed Zo zijn (korte) enteroenterische fistels in het algemeen asymptomatisch, terwijl een gastrocolische fistel veelal aanleiding geeft tot bacteriële overgroei, malabsorptie en diarree (Greenstein, ###; Yamamoto, ###) Enteroenterische fistels komen het meest voor en zijn doorgaans asymptomatisch aangezien ze in het algemeen een klein stuk darm bypassen Deze fistels worden doorgaans terloops gevonden en behandeld bij een patiënt die een ileocecaal resectie moet ondergaan voor een Deze fistel wordt tot #% gevonden bij de patiënten met de ZvC en kan gepaard gaan met diarree, gewichtsverlies en buikpijn Het deel van het orgaan waar de fistel vanuit gaat, dient te worden gereseceerd Het âdoelâorgaan, veelal het sigmoïd, kan primair gesloten worden na excisie van de fistel opening, als er geen sprake is van actieve colitis bij de ZvC Als er sprake is van een actieve colitis bij de ZvC van het sigmoïd, dan wordt een sigmoïdresectie aanbevolen (Broe, ###; Enterovesicale fistels komen tot #% voor bij patiënten met de ZvC (Pardi, ###) De fistel kan uitgaan van het terminale ileum (##%), het colon (##%) en het rectum (#%) Recidiverende urineweginfecties, pneumaturie, fecalurie zijn de belangrijkste symptomen De diagnose kan gesteld worden met behulp van een coloninloop foto, een dunnedarmpassage foto, cystografie, MRI en CT-scan Behandeling bestaat uit resectie van het zieke darmsegment en drainage van de blaas Interpositie van het omentum tussen de verse anastomose en het gat in de blaas lijkt hierbij een zinnige optie (McNamara, ###) Gastrocolische en duodenocolische fistels komen zelden voor In principe zal het <INSTELLING> orgaan gereseceerd moeten worden en kan het doel orgaan gesloten worden (Greenstein, Ano- en rectovaginale fistels maken #% uit van alle fistels bij de ZvC Patiënten komen alleen dan in aanmerking voor chirurgische interventie indien de klachten daartoe aanleiding geven Het type behandeling zal sterk afhangen van de localisatie van de fistel in het.
| 638 | nvmdl |
#% gevonden bij de patiënten met de ZvC en kan gepaard gaan met diarree, gewichtsverlies en buikpijn Het deel van het orgaan waar de fistel vanuit gaat, dient te worden gereseceerd Het âdoelâorgaan, veelal het sigmoïd, kan primair gesloten worden na excisie van de fistel opening, als er geen sprake is van actieve colitis bij de ZvC Als er sprake is van een actieve colitis bij de ZvC van het sigmoïd, dan wordt een sigmoïdresectie aanbevolen (Broe, ###; Enterovesicale fistels komen tot #% voor bij patiënten met de ZvC (Pardi, ###) De fistel kan uitgaan van het terminale ileum (##%), het colon (##%) en het rectum (#%) Recidiverende urineweginfecties, pneumaturie, fecalurie zijn de belangrijkste symptomen De diagnose kan gesteld worden met behulp van een coloninloop foto, een dunnedarmpassage foto, cystografie, MRI en CT-scan Behandeling bestaat uit resectie van het zieke darmsegment en drainage van de blaas Interpositie van het omentum tussen de verse anastomose en het gat in de blaas lijkt hierbij een zinnige optie (McNamara, ###) Gastrocolische en duodenocolische fistels komen zelden voor In principe zal het <INSTELLING> orgaan gereseceerd moeten worden en kan het doel orgaan gesloten worden (Greenstein, Ano- en rectovaginale fistels maken #% uit van alle fistels bij de ZvC Patiënten komen alleen dan in aanmerking voor chirurgische interventie indien de klachten daartoe aanleiding geven Het type behandeling zal sterk afhangen van de localisatie van de fistel in het met de ZvC kunnen met behulp van een fistulotomie behandeld worden, Hoge perianale fistels bij patiënten met de ZvC kunnen met behulp van seton Joo, ###; Miller, ###; Sonoda, ###; Mizrahi, ### Indien het doelorgaan bij een inwendige fistel niet door de ZvC is aangedaan, kan het defect na excisie zonder resectie veilig gesloten worden Advancement plastieken hebben succespercentages tussen ##-##% afhankelijk van followup duur en definitie van succes In afwezigheid van proctitis valt hierom een advancement plastiek te overwegen bij de behandeling van een hoge fistel bij de ZvC Langetermijn Gezien de kans op complicaties en de relatief geringe kans op succes (lage fistels ) ##%, hoge fistels ##-##%), met daarnaast het gevaar voor incontinentie, wordt aanbevolen fistels bij de patiënt met de ZvC alleen chirurgisch te behandelen als de fistels hinderlijk De chirurgische behandeling van perinale fistels bij de ZvC zal doorgaans in combinatie met Bij de chirurgische behandeling van inwendige fistels zoals bijvoorbeeld de ileosigmoïdale fistel zal doorgaans resectie van het â<INSTELLING>â-orgaan noodzakelijk zijn, terwijl men kan volstaan met excisie van het fistelgat in het âdoelâ orgaan Als chirurgische behandeling van de perianale fistels bij de ZvC geindiceerd is, zal deze sfinctersparend te zijn Opties zijn dan fistulotomieën, seton drainages en advancement Vanwege de complexe oorzaak en het moeizame beloop van fistelziekte bij de ZvC wordt In de colorectale chirurgie voor inflammatoire darmziekten is slechts één studie bekend waarbij gekeken is naar de relatie tussen het aantal ileoanale pouch procedures per chirurg in relatie tot de resultaten van deze vorm van chirurgie.
| 636 | nvmdl |
worden, Hoge perianale fistels bij patiënten met de ZvC kunnen met behulp van seton Joo, ###; Miller, ###; Sonoda, ###; Mizrahi, ### Indien het doelorgaan bij een inwendige fistel niet door de ZvC is aangedaan, kan het defect na excisie zonder resectie veilig gesloten worden Advancement plastieken hebben succespercentages tussen ##-##% afhankelijk van followup duur en definitie van succes In afwezigheid van proctitis valt hierom een advancement plastiek te overwegen bij de behandeling van een hoge fistel bij de ZvC Langetermijn Gezien de kans op complicaties en de relatief geringe kans op succes (lage fistels ) ##%, hoge fistels ##-##%), met daarnaast het gevaar voor incontinentie, wordt aanbevolen fistels bij de patiënt met de ZvC alleen chirurgisch te behandelen als de fistels hinderlijk De chirurgische behandeling van perinale fistels bij de ZvC zal doorgaans in combinatie met Bij de chirurgische behandeling van inwendige fistels zoals bijvoorbeeld de ileosigmoïdale fistel zal doorgaans resectie van het â<INSTELLING>â-orgaan noodzakelijk zijn, terwijl men kan volstaan met excisie van het fistelgat in het âdoelâ orgaan Als chirurgische behandeling van de perianale fistels bij de ZvC geindiceerd is, zal deze sfinctersparend te zijn Opties zijn dan fistulotomieën, seton drainages en advancement Vanwege de complexe oorzaak en het moeizame beloop van fistelziekte bij de ZvC wordt In de colorectale chirurgie voor inflammatoire darmziekten is slechts één studie bekend waarbij gekeken is naar de relatie tussen het aantal ileoanale pouch procedures per chirurg in relatie tot de resultaten van deze vorm van chirurgie ervaring van bijna ### pouches werd de leercurve geanaliseerd met als uitkomstmaat het falen van de pouch procedure op de lange termijn oftewel pouchexcisie of buiten functie stellen van de pouch (= opnieuw ileostoma zonder pouchexcisie) De leercurve van de chirurgen die de procedure zelf aangeleerd hadden, bleek pas na meer dan ## procedures doorlopen De chirurgen die het van een oudere, ervarener chirurg leerden, hadden + ## procedures nodig om de leercurve te doorlopen Dit gold voor de pouch met een gestapelde anastomose Voor de mucosectomie met handgelegde naad kon geen leercurve berekend worden aangezien het aantal te gering was om verbetering in resultaat te zien (Tekkis, Wel zijn data bekend voor relatief technisch eenvoudige segmentele resecties voor colon en voor rectum carcinomen Hieruit is duidelijk naar voren gekomen, dat het aantal ingrepen per instelling of chirurg niet zozeer de kwaliteit van de chirurgie bepaalt, maar vooral de subspecialisatie van de chirurg (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) Er zijn aanwijzingen dat proctocolectomie met gestapelde ileoanale anastomose met beschermend ileostoma wordt gekenmerkt door een institutionele leercurve van ## procedures Tenminste ## procedures zijn nodig om de leercurve te doorlopen indien gecoacht door een ervaren pouch chirurg Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van colorectale chirurgie eerder wordt bepaald door subspecialisatie en interesse in de colorectale chirurgie dan het <PERSOON> chirurgie voor inflammatoire darmziekten dient bij voorkeur te worden verricht in een instituut met specifieke interesse in de behandeling van inflammatoire darmziekten met.
| 602 | nvmdl |
de leercurve geanaliseerd met als uitkomstmaat het falen van de pouch procedure op de lange termijn oftewel pouchexcisie of buiten functie stellen van de pouch (= opnieuw ileostoma zonder pouchexcisie) De leercurve van de chirurgen die de procedure zelf aangeleerd hadden, bleek pas na meer dan ## procedures doorlopen De chirurgen die het van een oudere, ervarener chirurg leerden, hadden + ## procedures nodig om de leercurve te doorlopen Dit gold voor de pouch met een gestapelde anastomose Voor de mucosectomie met handgelegde naad kon geen leercurve berekend worden aangezien het aantal te gering was om verbetering in resultaat te zien (Tekkis, Wel zijn data bekend voor relatief technisch eenvoudige segmentele resecties voor colon en voor rectum carcinomen Hieruit is duidelijk naar voren gekomen, dat het aantal ingrepen per instelling of chirurg niet zozeer de kwaliteit van de chirurgie bepaalt, maar vooral de subspecialisatie van de chirurg (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###) Er zijn aanwijzingen dat proctocolectomie met gestapelde ileoanale anastomose met beschermend ileostoma wordt gekenmerkt door een institutionele leercurve van ## procedures Tenminste ## procedures zijn nodig om de leercurve te doorlopen indien gecoacht door een ervaren pouch chirurg Er zijn aanwijzingen dat de kwaliteit van colorectale chirurgie eerder wordt bepaald door subspecialisatie en interesse in de colorectale chirurgie dan het <PERSOON> chirurgie voor inflammatoire darmziekten dient bij voorkeur te worden verricht in een instituut met specifieke interesse in de behandeling van inflammatoire darmziekten met Complexe chirurgie in het kader van IBD wordt bij voorkeur uitgevoerd in referentiecentra waarin naast ervaren chirurgen ook ervaren MDL-artsen en terzake deskundige <DATUM> Enterale voeding bij de behandeling van de CU en ZvC Patiënten met IBD hebben een vergroot risico op ondervoeding, met name tijdens opvlammingen met verhoogd energieverbruik, veelal verlaagde voedingsinname ten gevolge van malaise, pijn, krampen, stenosering, koorts etc en tenslotte (bij de ZvC) malabsorptie van zowel macro- als micronutriënten De voedingstoestand van IBD-patiënten dient goed gedocumenteerd te worden omdat ondervoeding gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit Vroegtijdige interventie is derhalve van belang, hetzij als primaire of Onder enterale voeding wordt verstaan; kunstmatige, polymere, vloeibare voeding die of via een sonde of per os aan het maagdarmkanaal wordt aangeboden De enterale voeding kan ook elementair of semi-elementair zijn, waarbij in het laatste geval zowel de peptiden als koolhydraten en vetten in meer elementaire (biochemisch kleinere) vorm wordt aangeboden Enterale voeding als primaire therapie voor het verkrijgen van remissie is bij kinderen met de ZvC een geaccepteerde en effectief gebleken therapie Hierbij zou door enterale voeding behoudens de gunstige effecten door verbeterde voedingstoestand, eveneens een antiinflammatoir effect hebben Er zijn in het verleden slechts enkele studies gedaan naar de effectiviteit van exclusieve enterale voedingstherapie bij CU-patiënten Gonzales-Huix heeft in een RCT ## CUpatiënten met corticosteroïden behandeld en aanvullend Totaal Parenterale Voeding (TPV) of polymere sondevoeding Mate van remissie en colectomie-indicatie waren in beide armen gelijk (Conzalez-Huix, ###).
| 573 | nvmdl |
chirurgie in het kader van IBD wordt bij voorkeur uitgevoerd in referentiecentra waarin naast ervaren chirurgen ook ervaren MDL-artsen en terzake deskundige <DATUM> Enterale voeding bij de behandeling van de CU en ZvC Patiënten met IBD hebben een vergroot risico op ondervoeding, met name tijdens opvlammingen met verhoogd energieverbruik, veelal verlaagde voedingsinname ten gevolge van malaise, pijn, krampen, stenosering, koorts etc en tenslotte (bij de ZvC) malabsorptie van zowel macro- als micronutriënten De voedingstoestand van IBD-patiënten dient goed gedocumenteerd te worden omdat ondervoeding gepaard gaat met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit Vroegtijdige interventie is derhalve van belang, hetzij als primaire of Onder enterale voeding wordt verstaan; kunstmatige, polymere, vloeibare voeding die of via een sonde of per os aan het maagdarmkanaal wordt aangeboden De enterale voeding kan ook elementair of semi-elementair zijn, waarbij in het laatste geval zowel de peptiden als koolhydraten en vetten in meer elementaire (biochemisch kleinere) vorm wordt aangeboden Enterale voeding als primaire therapie voor het verkrijgen van remissie is bij kinderen met de ZvC een geaccepteerde en effectief gebleken therapie Hierbij zou door enterale voeding behoudens de gunstige effecten door verbeterde voedingstoestand, eveneens een antiinflammatoir effect hebben Er zijn in het verleden slechts enkele studies gedaan naar de effectiviteit van exclusieve enterale voedingstherapie bij CU-patiënten Gonzales-Huix heeft in een RCT ## CUpatiënten met corticosteroïden behandeld en aanvullend Totaal Parenterale Voeding (TPV) of polymere sondevoeding Mate van remissie en colectomie-indicatie waren in beide armen gelijk (Conzalez-Huix, ###) TPV Opvallenderwijs heeft Munkholm Larsen (n=## IBD-patiënten) reeds in ### aangetoond dat in tegenstelling tot patiënten met de ZvC er bij CU-patiënten een positief klinisch effect werd gevonden van zowel elementaire voeding als gemalen voeding op de Er zijn # meta-analyses verricht door Fernandez-Banares (###), Griffiths (###) en Messori (###) uit deels overlappende data van RCTâs waarbij enterale voeding als primaire therapie wordt gebruikt bij zowel volwassenen als kinderen met de ZvC Als controle worden populaties die corticosteroiden nemen gebruikt of elementaire voeding wordt met polymere voeding vergeleken In deze drie meta-analyses wordt vastgesteld dat enterale voeding effectief is voor het induceren van remissie in ongeveer ##-##% van de opvlammingen bij de ZvC Dit hoge remissie-inductie percentage is echter statistisch significant lager dan de behaalde remissies met een prednison-inductiekuur Er zijn onvoldoende vergelijkende studies met âplaceboâ voeding(, zeker als remissiepercentages van ##-##% worden gevonden) Verder werd er werd geen verschil gevonden tussen polymere en (semi)elementaire sondevoedingtypes, een later door Verma bevestigde bevinding (Verma, ###) Zachos et al komen in de meest recente meta-analyse (Cochrane-database) tot dezelfde conclusie Samenvattend kan worden vastgesteld dat corticosteroïdtherapie effectiever is dan enterale voeding voor het verkrijgen van remissie (Zachos, ###) Er is vooralsnog geen bewijs dat het gebruik van exclusiediëten (= diëten waarbij bepaalde voedingsbestanddelen geëlimineerd worden) bij de ZvC leidt tot een verbetering van de ziekte Mogelijk zou het een ondersteunende rol kunnen spelen bij het in stand houden van remissie, maar daar is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor (Giaffer, ###; Riordan,.
| 641 | nvmdl |
(n=## IBD-patiënten) reeds in ### aangetoond dat in tegenstelling tot patiënten met de ZvC er bij CU-patiënten een positief klinisch effect werd gevonden van zowel elementaire voeding als gemalen voeding op de Er zijn # meta-analyses verricht door Fernandez-Banares (###), Griffiths (###) en Messori (###) uit deels overlappende data van RCTâs waarbij enterale voeding als primaire therapie wordt gebruikt bij zowel volwassenen als kinderen met de ZvC Als controle worden populaties die corticosteroiden nemen gebruikt of elementaire voeding wordt met polymere voeding vergeleken In deze drie meta-analyses wordt vastgesteld dat enterale voeding effectief is voor het induceren van remissie in ongeveer ##-##% van de opvlammingen bij de ZvC Dit hoge remissie-inductie percentage is echter statistisch significant lager dan de behaalde remissies met een prednison-inductiekuur Er zijn onvoldoende vergelijkende studies met âplaceboâ voeding(, zeker als remissiepercentages van ##-##% worden gevonden) Verder werd er werd geen verschil gevonden tussen polymere en (semi)elementaire sondevoedingtypes, een later door Verma bevestigde bevinding (Verma, ###) Zachos et al komen in de meest recente meta-analyse (Cochrane-database) tot dezelfde conclusie Samenvattend kan worden vastgesteld dat corticosteroïdtherapie effectiever is dan enterale voeding voor het verkrijgen van remissie (Zachos, ###) Er is vooralsnog geen bewijs dat het gebruik van exclusiediëten (= diëten waarbij bepaalde voedingsbestanddelen geëlimineerd worden) bij de ZvC leidt tot een verbetering van de ziekte Mogelijk zou het een ondersteunende rol kunnen spelen bij het in stand houden van remissie, maar daar is onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor (Giaffer, ###; Riordan, induceren van remissie bij volwassen patiënten met de ZvC Er is geen verschil in effectiviteit tussen polymere en semi-elementaire enterale voeding voor het induceren van remissie bij patiënten met de ZvC Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat enterale voeding een therapeutisch effect Ondanks aanwijzingen dat sondevoeding een rol kan spelen bij remissie-inductie bij (volwassen) patiënten met de ZvC, bestaan er vooralsnog geen ziektespecifieke (kunst)voedingen, cq diëten die het ziektebeloop van IBD bij De rol van enterale voeding en water als inductietherapie bij de ZvC bij kinderen wordt niet onderbouwd in de volwassen populatie Het is een niet bestudeerde vraag op welke leeftijd voedingstherapie als primaire inductietherapie verlaten dient te worden De werkgroep denkt dat na het afsluiten van de lengtegroei de meerwaarde van voedingstherapie boven een corticosteroidenkuur te beperkt is geworden, mede met het oog op de ongemakken van enterale therapie, de duur van zoân therapie en de eventuele psychosociale consequenties Daarnaast speelt dat de therapietrouw aan een exclusieve enterale voeding als primaire therapie gering is, vooral bij poliklinisch behandelde, volwassen ZvC-patiënten Smaak, de noodzaak tot een neussonde en beperking van sociale activiteiten zijn hier debet aan Deze overweging laat onverlet dat bij (dreigende) ondervoeding enterale therapie geïndiceerd blijft en ook in de pre- en perioperatieve periode is extra aandacht en eventuele sondevoeding strategie tussen kinderen en volwassenen met betrekking tot voeding is naar oordeel van de werkgroep een belangrijk onderdeel van het transitieproces (zie hoofdstuk ##) In de studies is gebruik gemaakt van uitsluitend sondevoeding; orale voeding is niet toegestaan.
| 632 | nvmdl |
volwassen patiënten met de ZvC Er is geen verschil in effectiviteit tussen polymere en semi-elementaire enterale voeding voor het induceren van remissie bij patiënten met de ZvC Er zijn onvoldoende aanwijzingen dat enterale voeding een therapeutisch effect Ondanks aanwijzingen dat sondevoeding een rol kan spelen bij remissie-inductie bij (volwassen) patiënten met de ZvC, bestaan er vooralsnog geen ziektespecifieke (kunst)voedingen, cq diëten die het ziektebeloop van IBD bij De rol van enterale voeding en water als inductietherapie bij de ZvC bij kinderen wordt niet onderbouwd in de volwassen populatie Het is een niet bestudeerde vraag op welke leeftijd voedingstherapie als primaire inductietherapie verlaten dient te worden De werkgroep denkt dat na het afsluiten van de lengtegroei de meerwaarde van voedingstherapie boven een corticosteroidenkuur te beperkt is geworden, mede met het oog op de ongemakken van enterale therapie, de duur van zoân therapie en de eventuele psychosociale consequenties Daarnaast speelt dat de therapietrouw aan een exclusieve enterale voeding als primaire therapie gering is, vooral bij poliklinisch behandelde, volwassen ZvC-patiënten Smaak, de noodzaak tot een neussonde en beperking van sociale activiteiten zijn hier debet aan Deze overweging laat onverlet dat bij (dreigende) ondervoeding enterale therapie geïndiceerd blijft en ook in de pre- en perioperatieve periode is extra aandacht en eventuele sondevoeding strategie tussen kinderen en volwassenen met betrekking tot voeding is naar oordeel van de werkgroep een belangrijk onderdeel van het transitieproces (zie hoofdstuk ##) In de studies is gebruik gemaakt van uitsluitend sondevoeding; orale voeding is niet toegestaan nagenoeg gelijke samenstelling als sondevoeding is het te verwachten effect hetzelfde In de meta-analyses zijn zowel kinderen als volwassenen bestudeerd, wat het effect van enterale thuissituatie stuit soms nog steeds op problemen; in de overwegingen over te gaan op Elementaire voedingen in parenterale vorm (TPV) hebben geen meerwaarde (Dickinson, ###; Mc Intyre, ###), maar wel meer risico op complicaties Met het gebruik van TPV is men daarom terughoudend Voor het gebruik van TPV als therapeutische optie is geen Recidieven van de ZvC komen vaak voor na het herstarten van normale voeding Er is onvoldoende onderzocht wat de vervolgbehandeling na een inductietherapie door enterale De gunstigste samenstelling van voeding in actieve en rustige IBD is onvoldoende onderzocht, zodat de werkgroep toepassing van algemene voedingsrichtlijnen bij ziekte en gezondheid voor IBD patiënten aanbeveelt Dit geldt voor energie-, eiwit- en micronutriëntgebruik, waarbij specifieke aandacht voor eventueel enterale verliezen en resorptieproblematiek nodig is Het omzetten van sondevoeding naar gewone voeding kan eveneens volgens gebruikelijke patronen; er bestaat onvoldoende onderbouwing voor het aanbevelen van exclusie of mijden van bepaald voedsel of specifieke voedingscomponenten Het is niet eenduidig wat de therapeutisch meest effectieve vetzuursamenstelling (van sondevoeding) in geval van IBD is; waar de één een gunstige bijdrage door een specifieke vetzuursamenstelling vindt (Gassull, ###), kan dat door anderen niet gereproduceerd hoeveelheid vet in sondevoeding geen verschil maakt in therapeutische effectiviteit, althans Volledige enterale voeding is geen primaire therapie bij volwassenen met de ZvC Dit dient.
| 571 | nvmdl |
samenstelling als sondevoeding is het te verwachten effect hetzelfde In de meta-analyses zijn zowel kinderen als volwassenen bestudeerd, wat het effect van enterale thuissituatie stuit soms nog steeds op problemen; in de overwegingen over te gaan op Elementaire voedingen in parenterale vorm (TPV) hebben geen meerwaarde (Dickinson, ###; Mc Intyre, ###), maar wel meer risico op complicaties Met het gebruik van TPV is men daarom terughoudend Voor het gebruik van TPV als therapeutische optie is geen Recidieven van de ZvC komen vaak voor na het herstarten van normale voeding Er is onvoldoende onderzocht wat de vervolgbehandeling na een inductietherapie door enterale De gunstigste samenstelling van voeding in actieve en rustige IBD is onvoldoende onderzocht, zodat de werkgroep toepassing van algemene voedingsrichtlijnen bij ziekte en gezondheid voor IBD patiënten aanbeveelt Dit geldt voor energie-, eiwit- en micronutriëntgebruik, waarbij specifieke aandacht voor eventueel enterale verliezen en resorptieproblematiek nodig is Het omzetten van sondevoeding naar gewone voeding kan eveneens volgens gebruikelijke patronen; er bestaat onvoldoende onderbouwing voor het aanbevelen van exclusie of mijden van bepaald voedsel of specifieke voedingscomponenten Het is niet eenduidig wat de therapeutisch meest effectieve vetzuursamenstelling (van sondevoeding) in geval van IBD is; waar de één een gunstige bijdrage door een specifieke vetzuursamenstelling vindt (Gassull, ###), kan dat door anderen niet gereproduceerd hoeveelheid vet in sondevoeding geen verschil maakt in therapeutische effectiviteit, althans Volledige enterale voeding is geen primaire therapie bij volwassenen met de ZvC Dit dient Primaire voedingstherapie kan verlaten worden indien de lengtegroei is afgesloten Een adequate voedingstoestand bevordert een gunstig beloop van chronische ontstekingsziekten, zoals IBD, en wordt derhalve nagestreefd, zowel in actieve als rustige fase van IBD Enterale voeding kan hierin een rol spelen Volledige, polymere enterale voeding (in vorm van zowel sondevoeding dan wel drinkvoeding) zonder orale intake van vaste voeding kan overwogen worden als ondersteuning van de medicamenteuze behandeling voor het verkrijgen van remissie bij patiënten Parenterale voeding dient beperkt te worden tot IBD-patiënten die niet of onvoldoende Darminhoud en de immunologische reactie daarop spelen een belangrijke rol in de hypotheses betreffende ontstaan en beloop van IBD, waardoor voeding in directe belangstelling staat, niet in de laatste plaats bij de patiënt Spiermassa- en gewichtsverlies als klinische manifestatie van eiwit- en energieondervoeding- komen frequent voor bij IBDpatiënten Oorzaken liggen in verminderde voedselinname, verhoogde energiebehoefte ten gevolge van chronische ziekte en bij een soms incomplete vertering met klinisch relevante malabsorptie Bij ernstige en uitgebreide slijmvliesulceraties in het kader van IBD kan ook eiwit- of calorieverlies optreden dat kan bijdragen aan een negatieve eiwit- dan wel In de klinische praktijk worden frequent adviezen gegeven aan IBD-patiënten over voeding(selementen), additieven of electieve diëten Het is niet bekend welke invloed ziekte heeft op de behoefte aan vitaminen en mineralen In het algemeen gaat een slechte voedingstoestand gepaard met een verhoogd risico op verminderde kwaliteit van leven, Door ziekteactiviteit, eventueel in combinatie met (herhaalde) resectie van darmgedeelte(s), kan het resorberend oppervlakte van de darm zodanig afnemen dat een opnameprobleem kan ontstaan, het zogeheten intestinaal falen.
| 585 | nvmdl |
Een adequate voedingstoestand bevordert een gunstig beloop van chronische ontstekingsziekten, zoals IBD, en wordt derhalve nagestreefd, zowel in actieve als rustige fase van IBD Enterale voeding kan hierin een rol spelen Volledige, polymere enterale voeding (in vorm van zowel sondevoeding dan wel drinkvoeding) zonder orale intake van vaste voeding kan overwogen worden als ondersteuning van de medicamenteuze behandeling voor het verkrijgen van remissie bij patiënten Parenterale voeding dient beperkt te worden tot IBD-patiënten die niet of onvoldoende Darminhoud en de immunologische reactie daarop spelen een belangrijke rol in de hypotheses betreffende ontstaan en beloop van IBD, waardoor voeding in directe belangstelling staat, niet in de laatste plaats bij de patiënt Spiermassa- en gewichtsverlies als klinische manifestatie van eiwit- en energieondervoeding- komen frequent voor bij IBDpatiënten Oorzaken liggen in verminderde voedselinname, verhoogde energiebehoefte ten gevolge van chronische ziekte en bij een soms incomplete vertering met klinisch relevante malabsorptie Bij ernstige en uitgebreide slijmvliesulceraties in het kader van IBD kan ook eiwit- of calorieverlies optreden dat kan bijdragen aan een negatieve eiwit- dan wel In de klinische praktijk worden frequent adviezen gegeven aan IBD-patiënten over voeding(selementen), additieven of electieve diëten Het is niet bekend welke invloed ziekte heeft op de behoefte aan vitaminen en mineralen In het algemeen gaat een slechte voedingstoestand gepaard met een verhoogd risico op verminderde kwaliteit van leven, Door ziekteactiviteit, eventueel in combinatie met (herhaalde) resectie van darmgedeelte(s), kan het resorberend oppervlakte van de darm zodanig afnemen dat een opnameprobleem kan ontstaan, het zogeheten intestinaal falen handhaven door orale intake en wordt gedefinieerd als zoân verstoorde balans bij een vermindering van absorptie als gevolg van obstructie, dysmotiliteit, chirurgische resecties, congenitaal falen of ziekte geassocieerd functioneel intestinaal oppervlakteverlies (<PERSOON> literatuur ontbreekt het aan een eenduidige gouden standaard voor definiëren van voedingstoestand Voor de Nederlandse situatie heeft <PERSOON> (###a, ###b) in haar ) # % ongewenst gewichtsverlies in de laatste maand dan wel BMI (<DATUM> In de hieronder beschreven literatuur is evenwel geen gebruik gemaakt van deze definitie In Canada is het frequent voorkomen van een slechte voedingstoestand gemeld in een groep van ## actieve ZvC-patiënten, die vervolgens door voedingstherapie (sondevoeding) reversibel bleek (Royall, ###) Ook in <LOCATIE> werd aangetoond dat ZvC-patiënten in remissie () <LEEFTIJD> jaar) een verminderde hamstringkracht en minder vetmassa hebben dan gezonden (<PERSOON>, ###); in het bijzonder mannen hebben een lager BMI, gewicht en lichaamsvetpercentage (<PERSOON>, ###) In een groep recent gediagnosticeerde IBDpatiënten werd een lager gewicht en BMI aangetoond bij CU-patiënten (ten opzichte van gezonden) (<PERSOON>, ###), terwijl er geen verschil werd gevonden tussen CU- en ZvCpatiënten onderling, hetzij recent gediagnosticeerd dan wel bij patiënten die al langdurig De literatuur is niet eenduidig over de energiebehoefte van IBD-patiënten, waarschijnlijk ten gevolge van niet vergelijkbare patiëntengroepen (<PERSOON> de ene gewicht lager dan ##% van het ideaal gewicht verhoogd ten opzichte van berekeningsformules (Barot, ###, ###) en komt uit op ca ##,# kcal/kg lichaamsgewicht Dit werd.
| 634 | nvmdl |
handhaven door orale intake en wordt gedefinieerd als zoân verstoorde balans bij een vermindering van absorptie als gevolg van obstructie, dysmotiliteit, chirurgische resecties, congenitaal falen of ziekte geassocieerd functioneel intestinaal oppervlakteverlies (<PERSOON> literatuur ontbreekt het aan een eenduidige gouden standaard voor definiëren van voedingstoestand Voor de Nederlandse situatie heeft <PERSOON> (###a, ###b) in haar ) # % ongewenst gewichtsverlies in de laatste maand dan wel BMI (<DATUM> In de hieronder beschreven literatuur is evenwel geen gebruik gemaakt van deze definitie In Canada is het frequent voorkomen van een slechte voedingstoestand gemeld in een groep van ## actieve ZvC-patiënten, die vervolgens door voedingstherapie (sondevoeding) reversibel bleek (Royall, ###) Ook in <LOCATIE> werd aangetoond dat ZvC-patiënten in remissie () <LEEFTIJD> jaar) een verminderde hamstringkracht en minder vetmassa hebben dan gezonden (<PERSOON>, ###); in het bijzonder mannen hebben een lager BMI, gewicht en lichaamsvetpercentage (<PERSOON>, ###) In een groep recent gediagnosticeerde IBDpatiënten werd een lager gewicht en BMI aangetoond bij CU-patiënten (ten opzichte van gezonden) (<PERSOON>, ###), terwijl er geen verschil werd gevonden tussen CU- en ZvCpatiënten onderling, hetzij recent gediagnosticeerd dan wel bij patiënten die al langdurig De literatuur is niet eenduidig over de energiebehoefte van IBD-patiënten, waarschijnlijk ten gevolge van niet vergelijkbare patiëntengroepen (<PERSOON> de ene gewicht lager dan ##% van het ideaal gewicht verhoogd ten opzichte van berekeningsformules (Barot, ###, ###) en komt uit op ca ##,# kcal/kg lichaamsgewicht Dit werd In een volgende studie naar totaal energieverbruik van ## ZvC-patiënten werd daarentegen gerapporteerd dat het gebruik van ## kcal/kg vergelijkbaar was met dat van gezonden (Stokes, ###) Het energiesubstraatverbruik lijkt meer naar lipiden als brandstof te neigen, ongeacht de lichaamssamenstelling (Capristo, ###; Mingrone, ###) De energiebehoefte bij IBDpatienten in actieve fase lijkt dus conform die bij andere (zieke) patiënten, terwijl in remissie Er is geen bewijs gevonden dat de eiwitbehoefte van IBD-patiënten in remissie anders is dan bij gezonden Echter, in algemene zin induceert actieve inflammatie katabolie als gevolg van endogene proteolyse Minimaal één, maar eerder #,# gram eiwit per kilo lichaamsgewicht lijkt De vitamine- en mineralenstatus van een volwassene is vaak moeilijk vast te stellen Eenduidige bepalingen zijn nauwelijks beschikbaar De gevolgen van puntdeficienties zijn evenmin duidelijk omdat zuivere en selectieve puntdeficienties zelden worden vastgesteld, zo ook niet bij IBD-patienten Veel gevonden tekorten betreffen ijzer- en vitamine B## tekort, beide het gevolg van de specifieke pathologie van IBD (in het bijzonder de ZvC) In ZvC-patiënten hebben frequent ijzergebreksanemie (<DATUM> van de patiënten) ten gevolge van inadequate intake of verlies van ijzer (<PERSOON> veroorzaakt een verminderde kwaliteit van leven bij IBD-patiënten en dient daarom bestreden te worden (Wells, ###) IJzerverlies ten gevolge van bloedverlies komt frequent voor met daarnaast nog hemoglobine-inbouwstoornissen als gevolg van chronisch actieve ziekte In vitro en in vivo testen associëren oraal dan wel enteraal <PERSOON>++ ijzergebruik met een verminderde reductiecapaciteit en verhoogd actieve colitis (<PERSOON>, ###), dat.
| 678 | nvmdl |
het gebruik van ## kcal/kg vergelijkbaar was met dat van gezonden (Stokes, ###) Het energiesubstraatverbruik lijkt meer naar lipiden als brandstof te neigen, ongeacht de lichaamssamenstelling (Capristo, ###; Mingrone, ###) De energiebehoefte bij IBDpatienten in actieve fase lijkt dus conform die bij andere (zieke) patiënten, terwijl in remissie Er is geen bewijs gevonden dat de eiwitbehoefte van IBD-patiënten in remissie anders is dan bij gezonden Echter, in algemene zin induceert actieve inflammatie katabolie als gevolg van endogene proteolyse Minimaal één, maar eerder #,# gram eiwit per kilo lichaamsgewicht lijkt De vitamine- en mineralenstatus van een volwassene is vaak moeilijk vast te stellen Eenduidige bepalingen zijn nauwelijks beschikbaar De gevolgen van puntdeficienties zijn evenmin duidelijk omdat zuivere en selectieve puntdeficienties zelden worden vastgesteld, zo ook niet bij IBD-patienten Veel gevonden tekorten betreffen ijzer- en vitamine B## tekort, beide het gevolg van de specifieke pathologie van IBD (in het bijzonder de ZvC) In ZvC-patiënten hebben frequent ijzergebreksanemie (<DATUM> van de patiënten) ten gevolge van inadequate intake of verlies van ijzer (<PERSOON> veroorzaakt een verminderde kwaliteit van leven bij IBD-patiënten en dient daarom bestreden te worden (Wells, ###) IJzerverlies ten gevolge van bloedverlies komt frequent voor met daarnaast nog hemoglobine-inbouwstoornissen als gevolg van chronisch actieve ziekte In vitro en in vivo testen associëren oraal dan wel enteraal <PERSOON>++ ijzergebruik met een verminderde reductiecapaciteit en verhoogd actieve colitis (<PERSOON>, ###), dat (Erichsen, ###) Tekorten worden gevonden bij ##% van ZvC-patiënten en tot ##% bij CUpatiënten De dagelijkse inname van ijzer bij de ZvC is veelal insufficiënt (Lomer, ###) Orale suppletie wordt verdragen door ##% van de IBD-patiënten (<PERSOON>, ###), maar bijwerkingen zijn deels dosisafhankelijk De dosering varieert afhankelijk van het therapeutisch doel van # dd tot # dd ### mg ferrofumaraat of gelijkwaardige ijzerbron Idealiter wordt de therapie voortgezet tot een reservevoorraad gevormd is, hetwelk bij orale therapie enige maanden in beslag neemt Een alternatief is intraveneuze toediening van ijzer, bijvoorbeeld in de vorm van ijzersucrose (<PERSOON>, ###) waarbij anafylaxis zeer uitzonderlijk is in tegenstelling tot bij oude preparaten voor intraveneuze toediening als ijzerdextraan (Faich, ###) In refractaire gevallen kan erythropoietine naast intraveneus ijzer aanvullend effectief zijn (<PERSOON> ,###; Gasche, ###) Gangbaar is ###-### mg ijzersucrose intraveneus # a # maal per week tot een adequaat Hb is bereikt en een voorraad ijzer is aangelegd Een en ander staat verder Vitamine A (retinol) behoefte is verhoogd indien er sprake is van vetmalabsorptie, net als bij andere vetoplosbare vitaminen Dit kan bij IBD optreden door pancreasproblematiek of door intestinaal falen Intake van vitamine A door ZvC-patiënten (n=##) is verlaagd ten opzichte van controles (<PERSOON>, ###) Ook werden in <LOCATIE> lagere à B-caroteen concentraties (ook bij recent gediagnosticeerde CU-patiënten, n=##) en bij ## langdurig zieke ZvCpatiënten gevonden (<PERSOON>, ###) Verlaagd Vitamine B# (thiamine) is beschreven bij onduidelijk.
| 685 | nvmdl |
Tekorten worden gevonden bij ##% van ZvC-patiënten en tot ##% bij CUpatiënten De dagelijkse inname van ijzer bij de ZvC is veelal insufficiënt (Lomer, ###) Orale suppletie wordt verdragen door ##% van de IBD-patiënten (<PERSOON>, ###), maar bijwerkingen zijn deels dosisafhankelijk De dosering varieert afhankelijk van het therapeutisch doel van # dd tot # dd ### mg ferrofumaraat of gelijkwaardige ijzerbron Idealiter wordt de therapie voortgezet tot een reservevoorraad gevormd is, hetwelk bij orale therapie enige maanden in beslag neemt Een alternatief is intraveneuze toediening van ijzer, bijvoorbeeld in de vorm van ijzersucrose (<PERSOON>, ###) waarbij anafylaxis zeer uitzonderlijk is in tegenstelling tot bij oude preparaten voor intraveneuze toediening als ijzerdextraan (Faich, ###) In refractaire gevallen kan erythropoietine naast intraveneus ijzer aanvullend effectief zijn (<PERSOON> ,###; Gasche, ###) Gangbaar is ###-### mg ijzersucrose intraveneus # a # maal per week tot een adequaat Hb is bereikt en een voorraad ijzer is aangelegd Een en ander staat verder Vitamine A (retinol) behoefte is verhoogd indien er sprake is van vetmalabsorptie, net als bij andere vetoplosbare vitaminen Dit kan bij IBD optreden door pancreasproblematiek of door intestinaal falen Intake van vitamine A door ZvC-patiënten (n=##) is verlaagd ten opzichte van controles (<PERSOON>, ###) Ook werden in <LOCATIE> lagere à B-caroteen concentraties (ook bij recent gediagnosticeerde CU-patiënten, n=##) en bij ## langdurig zieke ZvCpatiënten gevonden (<PERSOON>, ###) Verlaagd Vitamine B# (thiamine) is beschreven bij onduidelijk (cyanocobalamine) gehalte wordt gevonden bij ziekte van het terminale ileum danwel na resectie van dat distale ileum Tekorten met als gevolg daarvan afwijkende biochemische bepalingen zijn beschreven bij patiënten met de ZvC, ook gecombineerde tekorten met foliumzuur en ijzer (Fernandez-Banares, ###) Een serum tekort aan vitamine B## heeft <PERSOON> kunnen aantonen bij recent gediagnosticeerde ZvC-patiënten (n=##), maar niet bij CU-patiënten en langdurig bekende ZvC-patiënten (<PERSOON>, ###, ###) Suppletie dient bij gedurende de eerste # maanden bijvoorbeeld volgens schema # x per week # mg gedurende # maand, # x per maand # mg gedurende maand # en #, en vervolgens # x per # inname bij ## CU-patiënten tov controles (<PERSOON>, ###) Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Voor ZvC-patiënten vond Aghdassi dat bij ## mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie geeft van de oxidatieve stress (gemeten door pentaan en ethaan ademoutput en plasma lipiden peroxide en F#-isoprostaan status) Vitamine D (calciferol) tekorten zijn niet specifiek voor IBD, huidbedekkende kleding dragen er wel toe bij De belangrijkste <INSTELLING> van vitamine D in geografische streken als <LOCATIE> is aan zonlicht blootgestelde huid (gedurende ## minuten per dag tijdens het middaguur op gelaat en armen) in de maanden april-september (zie verder osteoporose bij IBD) Dosering vitamine D indien deficiënt dieet ###â<LOCATIE> per dag, onderhoudsdosering ### IE per dag Bij deficiëntie door malabsorptiesyndroom kan tot aan ## ###â## ### IE per dag nodig zijn Tekort aan vitamine E (alpha-tocoferol) kan.
| 740 | nvmdl |
van het terminale ileum danwel na resectie van dat distale ileum Tekorten met als gevolg daarvan afwijkende biochemische bepalingen zijn beschreven bij patiënten met de ZvC, ook gecombineerde tekorten met foliumzuur en ijzer (Fernandez-Banares, ###) Een serum tekort aan vitamine B## heeft <PERSOON> kunnen aantonen bij recent gediagnosticeerde ZvC-patiënten (n=##), maar niet bij CU-patiënten en langdurig bekende ZvC-patiënten (<PERSOON>, ###, ###) Suppletie dient bij gedurende de eerste # maanden bijvoorbeeld volgens schema # x per week # mg gedurende # maand, # x per maand # mg gedurende maand # en #, en vervolgens # x per # inname bij ## CU-patiënten tov controles (<PERSOON>, ###) Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Voor ZvC-patiënten vond Aghdassi dat bij ## mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie geeft van de oxidatieve stress (gemeten door pentaan en ethaan ademoutput en plasma lipiden peroxide en F#-isoprostaan status) Vitamine D (calciferol) tekorten zijn niet specifiek voor IBD, huidbedekkende kleding dragen er wel toe bij De belangrijkste <INSTELLING> van vitamine D in geografische streken als <LOCATIE> is aan zonlicht blootgestelde huid (gedurende ## minuten per dag tijdens het middaguur op gelaat en armen) in de maanden april-september (zie verder osteoporose bij IBD) Dosering vitamine D indien deficiënt dieet ###â<LOCATIE> per dag, onderhoudsdosering ### IE per dag Bij deficiëntie door malabsorptiesyndroom kan tot aan ## ###â## ### IE per dag nodig zijn Tekort aan vitamine E (alpha-tocoferol) kan steattorhoe Vitamine E tabletten (acetaat) kunnen bij deficiëntie therapeutisch worden voorgeschreven in een dosis van ##-### mg/dag Er is echter geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Bij ZvC-patiënten werd aangetoond dat bij ## mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie gaf van oxidatieve stress (fylochinon) is vetoplosbaar Verminderde plasmatische stolling is een belangrijk deficiëntieverschijnsel bij vitamine-K tekort, maar niet bekend bij IBD vaker voor te komen De invloed van verhoogde bloedingsneiging op ziektebeloop is onduidelijk (zie hoofdstuk <DATUM> #) Over de rol van vitamine K tekort bij IBD-geassocieerde osteopenie wordt stoma met name van de dunne darm Bij IBD-patiënten bestaat een reële kans op een natriumtekort ten gevolge van intestinale verliezen Repletie kan oraal door NaCl-capsules of ORS, of bij ernstige dehydratie door IV-toediening Dosering geschiedt op geleide van urine-natrium excretie (streven minimaal ) ## mmol L) Een natriumbeperking, bijvoorbeeld in het kader van een hypertensiebehandeling, is veelal niet geïndiceerd en kan tot nierfunctieverlies leiden Bij braken, extreme of aanhoudende diarree of een high output stoma met name van de dunne darm bij IBD kan kaliumtekort ontstaan Repletie kan oraal door KCl-drank of bij ernstig tekort door IV-toediening volgens de gebruikelijke schemaâs op geleide van bloedwaarden Een te lage calciuminname is gerapporteerd bij IBD-patiënten in Verder kan er een toegenomen intestinaal verlies bestaan Gezien de verhoogde kans op osteoporose bij patiënten met de ZvC is advisering tot goede calciuminname aangewezen.
| 675 | nvmdl |
steattorhoe Vitamine E tabletten (acetaat) kunnen bij deficiëntie therapeutisch worden voorgeschreven in een dosis van ##-### mg/dag Er is echter geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Bij ZvC-patiënten werd aangetoond dat bij ## mild tot actieve ZvC-patiënten vitaminen E en C suppletie een reductie gaf van oxidatieve stress (fylochinon) is vetoplosbaar Verminderde plasmatische stolling is een belangrijk deficiëntieverschijnsel bij vitamine-K tekort, maar niet bekend bij IBD vaker voor te komen De invloed van verhoogde bloedingsneiging op ziektebeloop is onduidelijk (zie hoofdstuk <DATUM> #) Over de rol van vitamine K tekort bij IBD-geassocieerde osteopenie wordt stoma met name van de dunne darm Bij IBD-patiënten bestaat een reële kans op een natriumtekort ten gevolge van intestinale verliezen Repletie kan oraal door NaCl-capsules of ORS, of bij ernstige dehydratie door IV-toediening Dosering geschiedt op geleide van urine-natrium excretie (streven minimaal ) ## mmol L) Een natriumbeperking, bijvoorbeeld in het kader van een hypertensiebehandeling, is veelal niet geïndiceerd en kan tot nierfunctieverlies leiden Bij braken, extreme of aanhoudende diarree of een high output stoma met name van de dunne darm bij IBD kan kaliumtekort ontstaan Repletie kan oraal door KCl-drank of bij ernstig tekort door IV-toediening volgens de gebruikelijke schemaâs op geleide van bloedwaarden Een te lage calciuminname is gerapporteerd bij IBD-patiënten in Verder kan er een toegenomen intestinaal verlies bestaan Gezien de verhoogde kans op osteoporose bij patiënten met de ZvC is advisering tot goede calciuminname aangewezen noodzakelijk (zie verder hoofdstuk <DATUM> Ook zijn verlaagde serum magnesiumwaarden stomata Intake van fosfaat door ZvC-patiënten (n=##) is verlaagd ten opzichte van geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD bekend Verlaagde zinkspiegels zijn eveneens aangetoond bij recent gediagnosticeerde <PERSOON> verbetert na zinksuppletie bij zinkdeficiënte personen Orale suppletie met ### mg zinksulfaat # x daags gedurende # weken ###), de klinische betekenis hiervan is onduidelijk Dosering bij deficiëntie is standaard ### mg (= ## ml) driemaal per dag na de maaltijd Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Verlaagde koperwaarden werden niet aangetoond bij CU en seleniumspiegels (## actieve CU-patiënten vs gezonden en patiënten in remissie (Sturniolo, seleniumwaarden werden toegeschreven aan absorptieafname Er is geen effect van meeste studies wordt gekeken naar slechts een enkele vitamine concentratie De pathofysiologische en klinische implicaties van een suboptimale vitaminestatus bij patiënten Patiënten met IBD hebben een verhoogd risico op trombose en vitamine deficiënties In een groep van ### IBD-patiënten is aangetoond dat hyperhomocysteine een frequent voorkomend verschijnsel is dat correleert met serum spiegels van foliumzuur, vitamine B## en vitamine <PERSOON> heeft in haar studie bij ## ZvC-patiënten en ## CU-patiënten gevonden dat vitamine B# spiegels significant lager zijn dan bij gezonden en significant lager tijdens actieve ziekte vergeleken met remissie fase Ook kwam hyperhomocysteïnemie frequenter voor bij patiënten met lage vitamine B# spiegels.
| 614 | nvmdl |
(zie verder hoofdstuk <DATUM> Ook zijn verlaagde serum magnesiumwaarden stomata Intake van fosfaat door ZvC-patiënten (n=##) is verlaagd ten opzichte van geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD bekend Verlaagde zinkspiegels zijn eveneens aangetoond bij recent gediagnosticeerde <PERSOON> verbetert na zinksuppletie bij zinkdeficiënte personen Orale suppletie met ### mg zinksulfaat # x daags gedurende # weken ###), de klinische betekenis hiervan is onduidelijk Dosering bij deficiëntie is standaard ### mg (= ## ml) driemaal per dag na de maaltijd Er is geen effect van deficiëntie op het klinisch beloop van IBD aangetoond Verlaagde koperwaarden werden niet aangetoond bij CU en seleniumspiegels (## actieve CU-patiënten vs gezonden en patiënten in remissie (Sturniolo, seleniumwaarden werden toegeschreven aan absorptieafname Er is geen effect van meeste studies wordt gekeken naar slechts een enkele vitamine concentratie De pathofysiologische en klinische implicaties van een suboptimale vitaminestatus bij patiënten Patiënten met IBD hebben een verhoogd risico op trombose en vitamine deficiënties In een groep van ### IBD-patiënten is aangetoond dat hyperhomocysteine een frequent voorkomend verschijnsel is dat correleert met serum spiegels van foliumzuur, vitamine B## en vitamine <PERSOON> heeft in haar studie bij ## ZvC-patiënten en ## CU-patiënten gevonden dat vitamine B# spiegels significant lager zijn dan bij gezonden en significant lager tijdens actieve ziekte vergeleken met remissie fase Ook kwam hyperhomocysteïnemie frequenter voor bij patiënten met lage vitamine B# spiegels en rapporteert tevens een relatie met verlaagde (niet deficiënte) serum vitamine B## waarden Verlaagde foliumzuurwaarden zijn tevens een risicofactor voor hyperhomocysteïnemie Zo werd gevonden dat ##% van de ZvC-patiënten een verlaagde foliumzuur absorptie hadden vergeleken met gezonden en dat # van hen na suppletie met ## ug/kg foliumzuur nog verlaagde serumwaarden hielden (Steger, ###) Met name langdurig gebruik van sulfasalazine kan foliumzuurdeficiëntie tot gevolg hebben De relatie van hyperhomocysteïne en tromboseneiging of hart- en vaatziekten bij IBD-patiënten is minder eenduidig aangetoond (<PERSOON>, ###, ###) Daarnaast is niet aangetoond dat aanvullen van de tekorten (repletie van foliumzuur, vitaminen B# en B##) leidt tot betere homocysteïnewaarden bij de ZvC cq verlaagde kans op trombose dan wel hart- en vaatziekten Patiënten met ZvC of CU hebben frequent een slechte voedingstoestand Er zijn aanwijzingen dat patiënten met IBD een verhoogd risico hebben op Met name puntdeficiënties (foliumzuur, vitamine B## en ijzer) zijn bij de ZvC frequent gerapporteerd Deficiënties (met uitzondering van ijzer) zijn bij CUpatiënten minder te verwachten <PERSOON> omstandigheden in het bijzonder bij de ZvC, door intestinale resecties, chronisch actieve ziekte, short bowel syndroom/intestinaal falen, Patiënten met inactieve ziekte wordt geadviseerd een zo normaal mogelijk dieet te gebruiken dat qua samenstelling niet verschilt van de gebruikelijke adviezen bij ziekte en gezondheid Er moet wel gecorrigeerd worden voor verhoogde intestinale verliezen, indien aanwezig Alleen met uitgebreide intestinale stricturen dienen de grove vezels beperkt te worden, een Op internet en in lekenpers worden veel niet gesubstantieerde mededelingen gedaan over.
| 632 | nvmdl |
deficiënte) serum vitamine B## waarden Verlaagde foliumzuurwaarden zijn tevens een risicofactor voor hyperhomocysteïnemie Zo werd gevonden dat ##% van de ZvC-patiënten een verlaagde foliumzuur absorptie hadden vergeleken met gezonden en dat # van hen na suppletie met ## ug/kg foliumzuur nog verlaagde serumwaarden hielden (Steger, ###) Met name langdurig gebruik van sulfasalazine kan foliumzuurdeficiëntie tot gevolg hebben De relatie van hyperhomocysteïne en tromboseneiging of hart- en vaatziekten bij IBD-patiënten is minder eenduidig aangetoond (<PERSOON>, ###, ###) Daarnaast is niet aangetoond dat aanvullen van de tekorten (repletie van foliumzuur, vitaminen B# en B##) leidt tot betere homocysteïnewaarden bij de ZvC cq verlaagde kans op trombose dan wel hart- en vaatziekten Patiënten met ZvC of CU hebben frequent een slechte voedingstoestand Er zijn aanwijzingen dat patiënten met IBD een verhoogd risico hebben op Met name puntdeficiënties (foliumzuur, vitamine B## en ijzer) zijn bij de ZvC frequent gerapporteerd Deficiënties (met uitzondering van ijzer) zijn bij CUpatiënten minder te verwachten <PERSOON> omstandigheden in het bijzonder bij de ZvC, door intestinale resecties, chronisch actieve ziekte, short bowel syndroom/intestinaal falen, Patiënten met inactieve ziekte wordt geadviseerd een zo normaal mogelijk dieet te gebruiken dat qua samenstelling niet verschilt van de gebruikelijke adviezen bij ziekte en gezondheid Er moet wel gecorrigeerd worden voor verhoogde intestinale verliezen, indien aanwezig Alleen met uitgebreide intestinale stricturen dienen de grove vezels beperkt te worden, een Op internet en in lekenpers worden veel niet gesubstantieerde mededelingen gedaan over Patiënten met IBD maken veel gebruik van deze bronnen Zo is er bijvoorbeeld geen evidence voor het gebruik van Aloë vera produkten of het laag-koolhydraten dieet Terughoudendheid is dan ook geboden vanwege incomplete samenstelling van het dieet en omdat de eventuele nadelige effecten, bij een a priori al kwetsbaar nutritioneel evenwicht, op Ondanks de deels incomplete evidence is monitoring van vitaminen, mineralen en spoorelementen aanbevelingswaardig en maakt het gericht onderdeel uit van de evaluatie bij verlaagde absorptie als bij short bowel syndroom of versnelde transit verhoogde verlies van voedingsstoffen door braken, diarree of high output stoma voorkomen cq te behandelen Aanvulling met vitaminen en mineralen lijkt de ziekte niet ongunstig te beïnvloeden Het is geïndiceerd en bij IBD-patienten gedocumenteerd in geval van anemie op basis van ijzer, vitamine B## tekort of in het kader van osteopenie cq De behandeling van patiënten met intestinaal falen dan wel short bowel syndroom is zo complex dat de behandeling bij voorkeur in een daartoe toegesneden (gespecialiseerd) eicosapenthaeenzuur (EPA, ## #n-#) en docosahexaeenzuur (DHA, ## #n-#) die uit alfalinoleenzuur (ALA) gevormd worden Het n-# vetzuur arachidonzuur (<INSTELLING>, ## #n-#) is een metaboliet van linolzuur (LA, ## #n-#) Eicosanoïden (op te delen in prostanoïden, macrofagen geproduceerd Eicosanoïden spelen een belangrijke rol bij de fysiologie en pathofysiologie van o a inflammatoire en immuunreacties Indien in het fosfolipidenmembraan meer n-# vetzuren dan n-# vetzuren zitten worden voornamelijk eicosanoïden dan de prostaglandines PGE# en PGE#, tromboxanen en leucotriënen (LTB#) die bij.
| 643 | nvmdl |
IBD maken veel gebruik van deze bronnen Zo is er bijvoorbeeld geen evidence voor het gebruik van Aloë vera produkten of het laag-koolhydraten dieet Terughoudendheid is dan ook geboden vanwege incomplete samenstelling van het dieet en omdat de eventuele nadelige effecten, bij een a priori al kwetsbaar nutritioneel evenwicht, op Ondanks de deels incomplete evidence is monitoring van vitaminen, mineralen en spoorelementen aanbevelingswaardig en maakt het gericht onderdeel uit van de evaluatie bij verlaagde absorptie als bij short bowel syndroom of versnelde transit verhoogde verlies van voedingsstoffen door braken, diarree of high output stoma voorkomen cq te behandelen Aanvulling met vitaminen en mineralen lijkt de ziekte niet ongunstig te beïnvloeden Het is geïndiceerd en bij IBD-patienten gedocumenteerd in geval van anemie op basis van ijzer, vitamine B## tekort of in het kader van osteopenie cq De behandeling van patiënten met intestinaal falen dan wel short bowel syndroom is zo complex dat de behandeling bij voorkeur in een daartoe toegesneden (gespecialiseerd) eicosapenthaeenzuur (EPA, ## #n-#) en docosahexaeenzuur (DHA, ## #n-#) die uit alfalinoleenzuur (ALA) gevormd worden Het n-# vetzuur arachidonzuur (<INSTELLING>, ## #n-#) is een metaboliet van linolzuur (LA, ## #n-#) Eicosanoïden (op te delen in prostanoïden, macrofagen geproduceerd Eicosanoïden spelen een belangrijke rol bij de fysiologie en pathofysiologie van o a inflammatoire en immuunreacties Indien in het fosfolipidenmembraan meer n-# vetzuren dan n-# vetzuren zitten worden voornamelijk eicosanoïden dan de prostaglandines PGE# en PGE#, tromboxanen en leucotriënen (LTB#) die bij PGE# ontstaat uit EPA en heeft in grote hoeveelheden niet het pathofysiologische, immuunsysteemonderdrukkende effect van PGE# Inname van EPA en DHA leidt tot verminderde <INSTELLING> beschikbaarheid en remming van Verhoogde <INSTELLING>-waarden in de colonmucosa zijn gerapporteerd bij CU-patiënten Remming van het <INSTELLING>-metabolisme zou gunstig zijn voor deze patiënten Patiënten met actieve CU hebben tevens verhoogde waarden van leucotriënen B# (LTB#) in de rectale mucosa Visolie (n-# vetzuren) remt leucotriëen-synthese en kan mogelijk een gunstig effect hebben In het dieet is niet alleen de hoeveelheid n-# vetzuren van belang maar ook de ratio n-# vetzuren/ Er is een #-tal studies gepubliceerd met n-# vetzuren bij CU-patiënten, waarvan # RCTâs Zowel de dosis n-# vetzuren, als de duur van de interventie, de groepsgrootte en de mate van ziekteactiviteit verschillen Een dieet verrijkt met n-# vetzuren draagt bij aan een verlaging van het gehalte LTB# in rectale mucosa, dat zo âtheoretisch- minder geneigd zou zijn tot een inflammatoire reactie (McCall, ###; Hawthorne, ###; Stenson, ###) Dit wordt niet door alle auteurs gevonden (<PERSOON>, ###) Het effect van n-# vetzuren op klinische ziekteactiviteit danwel kans op exacerbatie is gunstig (<PERSOON>, ###; <PERSOON>, ###), hoewel mogelijk alleen op korte termijn (Loeschke, ###) Anderen vonden geen verbetering van ziekteactiviteit of kans op opvlamming door het gebruik van n-# vetzuren (Hawthorne, ###; Midddleton, ###) Het corticosteroidsparende effect van n-# vetzuren is eveneens twijfelachtig (zie <PERSOON>, ### versus Hawthorne, ### en Stenson, ###).
| 703 | nvmdl |
Subsets and Splits
No community queries yet
The top public SQL queries from the community will appear here once available.